Prontuário orientado por problemas (POMR): como estruturar
O prontuário orientado por problemas (POMR, do inglês Problem-Oriented Medical Record) foi criado pelo médico Lawrence Weed nos anos 1960 para resolver um problema simples: notas soltas por consulta escondem o fio condutor do caso do paciente com múltiplas comorbidades. A lógica dele é a base do SOAP que você já usa todo dia — mas poucos aplicam o POMR completo, com lista de problemas numerada guiando cada evolução. Veja como estruturar.
Os 4 componentes do POMR
Weed organizou o modelo em quatro partes que se conectam:
- Banco de dados inicial: história clínica, exame físico e exames complementares básicos, coletados de forma sistemática na primeira consulta ou admissão.
- Lista de problemas numerada: cada problema de saúde do paciente recebe um número fixo e uma data de início, dividido em ativos (exigem conduta contínua) e inativos/resolvidos.
- Plano inicial por problema: para cada problema da lista, um plano diagnóstico, terapêutico e de orientação ao paciente.
- Notas de evolução por problema: cada evolução (formato SOAP) referencia o número do problema da lista — nunca um texto genérico "paciente evoluindo bem".
Como montar a lista de problemas
A lista fica na "capa" do prontuário e funciona como índice: qualquer profissional que abrir o caso entende em segundos o que está em jogo, sem reler todas as evoluções anteriores. Regras práticas:
- Numere na ordem em que os problemas surgem — o número não muda mesmo que o problema saia da lista de ativos.
- Use definições no nível de certeza que você tem: um sintoma ("dor abdominal a esclarecer") vira diagnóstico ("colelitíase") quando confirmado, sem trocar de número.
- Problemas resolvidos não somem — passam para "inativos" com a data de resolução, mantendo o histórico rastreável.
- Problemas crônicos (hipertensão, diabetes) ficam ativos indefinidamente, mesmo em consultas onde não são o motivo principal.
Modelo: lista de problemas + evolução por problema
LISTA DE PROBLEMAS — [NOME DO PACIENTE]
ATIVOS
Nº | Problema | Data de início
1 | Hipertensão arterial sistêmica | [DATA]
2 | Diabetes mellitus tipo 2 | [DATA]
3 | Dor lombar crônica | [DATA]
INATIVOS / RESOLVIDOS
Nº | Problema | Início → Resolução
4 | Pneumonia adquirida na comunidade | [DATA] → [DATA]
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EVOLUÇÃO — Problema Nº [X]: [NOME DO PROBLEMA]
Data: [DATA]
S: [queixa/relato do paciente relativo a este problema]
O: [exame físico, sinais vitais, exames relacionados a este problema]
A: [avaliação/raciocínio clínico sobre este problema]
P: [conduta — exames, medicação, orientação, retorno]
[Repetir um bloco S-O-A-P por problema abordado na consulta]
Quando vale a pena usar POMR
Faz diferença real em paciente com múltiplas comorbidades, internação prolongada ou acompanhamento por vários especialistas — situações em que "o que está acontecendo com esse paciente" não cabe numa frase. Para consulta pontual de queixa única, o SOAP simples já resolve; forçar uma lista de problemas para uma consulta de resfriado só cria burocracia sem ganho.
Perguntas frequentes
POMR substitui o SOAP?
Não — o POMR usa o SOAP dentro de si. A diferença é que cada nota SOAP fica amarrada a um número da lista de problemas, em vez de ser um bloco único e genérico do dia. Veja a estrutura base em SOAP: o que significa cada letra na evolução médica.
Preciso resolver os problemas antigos da lista antes de fechar o prontuário?
Não. Problemas inativos continuam no histórico — "fechar" um problema significa registrar a data de resolução, não apagá-lo. O prontuário deve preservar o rastro completo do caso.
POMR funciona em prontuário eletrônico?
Funciona melhor ainda: a maioria dos prontuários eletrônicos permite fixar uma lista de problemas persistente por paciente, com cada evolução linkada ao problema correspondente — o que no papel exigia disciplina manual.
Manter uma lista de problemas atualizada e uma evolução SOAP por item consome tempo que a maioria dos consultórios não tem sobrando. A Solara grava a consulta e organiza o rascunho da documentação clínica para você revisar, o que ajuda a manter esse padrão sem sacrificar a agenda do dia.