Abreviaturas no prontuário: o que usar e o que evitar
O CFM não publica uma lista oficial de abreviaturas permitidas. O que existe é a exigência de prontuário legível, e é nela que você se apoia: se outro médico, um auditor ou um perito não entende o que você escreveu, o registro falhou. A saída prática é adotar uma lista curta e padronizada no consultório e proibir as siglas ambíguas.
O que o Código de Ética Médica exige
O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) veda ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente (art. 87). O mesmo código proíbe receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível (art. 11). Os registros devem seguir ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM.
"Legível" vale para letra e para linguagem. Código pessoal, sigla inventada e abreviatura que só você entende contam contra o registro quando ele for lido por terceiros: auditoria de operadora, perícia, processo ético ou judicial.
Três regras de bolso
- Abreviatura consagrada na especialidade, sim. PA, FC, FR, SpO2, ECG, HAS, DM2 são lidas igual por qualquer colega.
- Sigla que muda de sentido conforme o contexto, não. Se a mesma sigla significa duas coisas na sua especialidade, escreva por extenso.
- Em dose, via e frequência, escreva por extenso ou use o padrão sem ambiguidade. Erros de leitura nesses campos são os de maior consequência.
Siglas de risco: por extenso
A tabela reúne casos clássicos de leitura ambígua. É um modelo de padronização de documentação, não orientação de conduta.
| Evite | Risco | Prefira |
|---|---|---|
| "U" para unidades | Lida como "0" ou "4" | "unidades" |
| "µg" escrito à mão | Lida como "mg" | "mcg" ou "microgramas" |
| "QD" / "QID" | Confusão entre uma e quatro vezes ao dia | "1x/dia", "4x/dia" |
| Zero à direita (5,0) | Lido como 50 | "5" |
| Ponto decimal sem zero à esquerda (.5) | Lido como 5 | "0,5" |
| "SC" | Subcutâneo ou sublingual | "subcutâneo" |
| "IC" | Insuficiência cardíaca ou coronariana | "insuficiência cardíaca" |
| "AVC" sem tipo | Isquêmico ou hemorrágico muda tudo | "AVC isquêmico" / "AVC hemorrágico" |
| Siglas de serviço ("PCR") | Parada ou reação em cadeia da polimerase | Escrever o termo na primeira menção |
Checklist para o consultório
- Existe uma lista única de abreviaturas aceitas, de uma página, que todos os médicos e a secretaria conhecem.
- Siglas de risco (tabela acima) estão proibidas em prescrição e conduta.
- Na primeira menção no registro, o termo vem por extenso com a sigla entre parênteses: "doença renal crônica (DRC)".
- Unidades seguem o Sistema Internacional (mg, mL, mcg).
- Texto de encaminhamento, atestado e laudo usa menos siglas que a evolução interna, porque outro leitor vai recebê-lo.
- A lista é revisada a cada semestre.
Perguntas frequentes
Existe lista oficial de abreviaturas aprovada pelo CFM?
Não encontramos norma do CFM com essa lista. O que vale é o dever de prontuário legível. Serviços de saúde costumam adotar listas institucionais; no consultório, você mesmo define a sua.
Abreviatura no prontuário pode gerar glosa?
Pode dificultar a análise. Quando o auditor não consegue identificar procedimento ou justificativa, a conta fica mais exposta a questionamento. Por extenso na descrição do que foi feito, abreviado no resto.
Prontuário eletrônico resolve a legibilidade?
Resolve a caligrafia, não a ambiguidade. Sigla ruim digitada continua sendo sigla ruim.
Padronização sem digitar tudo
Escrever por extenso custa tempo. Quem usa um escriba clínico como a Solara gera o registro a partir da consulta com a terminologia completa, e você só revisa e ajusta antes de assinar.