Como corrigir erro no prontuário eletrônico (retificação)

Errou uma dose no texto, trocou o lado da lesão ou digitou a data errada no prontuário eletrônico? A resposta não é apagar nem sobrescrever — é registrar uma errata datada, identificada e vinculada ao registro original, mantendo o texto anterior visível. É assim que o CFM trata a correção de prontuário desde que o registro eletrônico virou regra, e é o que separa uma retificação legítima de uma adulteração de documento.

O que nunca fazer

• Apagar ou deletar o trecho errado do registro original.
• Sobrescrever o texto anterior sem deixar rastro da versão anterior.
• Usar corretivo ou rasura em prontuário de papel.
• Editar um campo já assinado digitalmente sem gerar novo registro no histórico.
• Pedir para outro profissional "ajustar" o texto em nome do autor original.

Como corrigir do jeito certo

Anexe uma errata ao registro original — nunca substitua o texto de origem. Em sistemas eletrônicos certificados isso costuma ser automático: o software mantém a versão anterior e a nova por trás de um log de auditoria. O modelo abaixo serve para preencher esse log manualmente ou para prontuários em papel:

ERRATA DE PRONTUÁRIO

Prontuário referente a: [NOME DO PACIENTE / Nº DO PRONTUÁRIO]
Registro original datado de: [DATA/HORA DO REGISTRO ORIGINAL]
Autor do registro original: [NOME/CRM]

Trecho a corrigir:
"[TRECHO ORIGINAL, TRANSCRITO SEM ALTERAÇÃO]"

Dado correto:
"[TEXTO CORRIGIDO]"

Justificativa da correção:
[MOTIVO — ex.: erro de digitação, troca de lateralidade, dado incompleto]

Retificado por: [NOME/CRM]
Data e hora da retificação: [DATA/HORA]
Assinatura/certificado digital: [ASSINATURA]

Por que não pode simplesmente editar e salvar

O Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES), previsto na Resolução CFM nº 1.821/2007, exige que sistemas de nível 2 e 3 de garantia mantenham histórico completo de alterações — quem editou, quando e o quê. Um prontuário sem essa rastreabilidade perde valor como prova em caso de auditoria, perícia ou processo ético-disciplinar: editar sem deixar rastro levanta suspeita de adulteração, mesmo quando a intenção era só corrigir um erro de digitação.

Erro simples vs. erro que mudou a conduta

Nem toda correção pede o mesmo cuidado. Erro de digitação isolado (data, sigla, lateralidade) se resolve com a errata acima. Já um erro que influenciou a conduta clínica — por exemplo, um valor de exame lançado errado que levou a uma decisão equivocada — deve ser tratado como evento a ser analisado pela comissão de revisão de prontuários do serviço (quando existir), e não apenas corrigido silenciosamente no campo de texto.

Perguntas frequentes

Posso corrigir o prontuário de um paciente que já teve alta?

Sim, a correção pode ser feita a qualquer momento — o que muda é que, quanto mais tempo passou, mais importante é documentar bem a justificativa e a data real da retificação.

A errata precisa de nova assinatura digital?

Em sistemas com certificação ICP-Brasil, sim: cada alteração relevante deve ser assinada e carimbada com data/hora, mantendo o registro original íntegro e acessível.

Quem pode retificar um registro que não escrevi?

Em regra, apenas o autor original corrige o próprio registro. Se outro profissional identificar um erro, o caminho correto é registrar uma nova entrada (evolução) apontando a divergência, não editar o texto alheio.

Prontuários gerados a partir de transcrição de consulta, como os da Solara, já nascem com histórico de versão — cada edição fica registrada, o que facilita provar a integridade do documento se um dia for preciso corrigir algo.