Modelo de laudo de radiografia: estrutura para copiar

Laudo de radiografia sem seções fixas vira um parágrafo corrido que o clínico lê duas vezes para separar o que foi comparado do que é conclusão. A radiografia simples não tem uma classificação universal como o BI-RADS da mamografia, mas tem uma estrutura consolidada — técnica, achados, impressão — que serve para qualquer região do corpo. Veja abaixo, pronta para copiar.

Estrutura do laudo

Nesta ordem, independente da região examinada:

• Identificação: nome, idade, data do exame, indicação clínica que motivou o pedido.
• Técnica: região examinada, incidências realizadas, uso de contraste (raro em radiografia simples) e eventuais limitações técnicas (cooperação do paciente, posicionamento, biotipo).
• Comparação: menção explícita a exame anterior disponível, com data.
• Achados: descrição sistemática, estrutura por estrutura — não em bloco único.
• Impressão/conclusão: síntese diagnóstica dos achados relevantes.
• Recomendação: complementação propedêutica, quando pertinente.

Incidências mais usadas por região

Região	Incidências padrão
Tórax	PA e perfil
Coluna (cervical/lombar)	AP e perfil, oblíquas quando indicado
Extremidades (mão, punho, pé, tornozelo)	AP, perfil e oblíqua
Abdome	AP em ortostase; decúbito dorsal quando ortostase não é possível
Bacia/quadril	AP; perfil ou incidências especiais conforme suspeita

A escolha da incidência é o primeiro ponto de checagem: um laudo de tórax só em PA, por exemplo, limita a avaliação de estruturas que o perfil mostraria — registre a limitação em vez de concluir além do que o exame permite.

Achados: descreva por estrutura, não em bloco

Para tórax, a sequência mais usada é: partes moles → arcabouço ósseo → parênquima pulmonar → hilos → mediastino → área cardíaca → seios costofrênicos e diafragma. Para outras regiões, a lógica se repete: percorra as estruturas anatômicas visíveis na incidência, na mesma ordem, exame após exame — isso torna o laudo comparável entre datas e entre radiologistas do mesmo serviço.

Registre também os achados negativos clinicamente relevantes (por exemplo, "seios costofrênicos livres", "sem sinais de fratura") quando a indicação clínica os torna pertinentes — omitir esse dado obriga quem lê a presumir que não foi avaliado.

Modelo de laudo de radiografia (copie e adapte)

LAUDO DE RADIOGRAFIA

Paciente: [NOME]
Data de nascimento: [DATA]
Data do exame: [DATA]
Indicação clínica: [MOTIVO DO PEDIDO]

TÉCNICA
Região examinada: [REGIÃO]
Incidências: [PA / PERFIL / AP / OBLÍQUA — conforme região]
Limitações técnicas: [NENHUMA / DESCREVER, ex.: rotação do paciente]

COMPARAÇÃO
[Com exame de DD/MM/AAAA / Sem exame anterior disponível]

ACHADOS
[Descrição sistemática, estrutura por estrutura, na ordem
anatômica da região examinada. Incluir achados positivos
e negativos pertinentes à indicação clínica.]

IMPRESSÃO
[Síntese diagnóstica objetiva dos achados descritos acima.
Ex.: "Radiografia de tórax sem sinais de consolidação ou
derrame pleural. Demais estruturas sem alterações."]

RECOMENDAÇÃO (se aplicável)
[Complementação propedêutica sugerida, a critério do assistente]

Local e data de emissão: [CIDADE/UF], [DD/MM/AAAA]

_______________________________________
[NOME DO MÉDICO]
CRM [UF] [NÚMERO]   RQE [NÚMERO], quando aplicável
(Assinatura manuscrita com carimbo OU assinatura eletrônica
qualificada — padrão ICP-Brasil — quando emitido em meio digital.)

Boas práticas ao redigir

• Separe achado de impressão. O achado é descritivo; a impressão é interpretativa. Um leitor apressado vai direto à impressão — ela precisa se sustentar sozinha.
• Não force uma conclusão além da técnica. Se a incidência disponível não permite afastar algo, registre a limitação em vez de arriscar uma leitura.
• Padronize a ordem de descrição dentro do seu serviço — isso reduz a chance de esquecer uma estrutura e acelera a leitura de quem recebe o laudo.

Laudar exames entre uma consulta e outra consome tempo que poderia ir para o paciente. Um escriba clínico por IA como a Solara organiza o ditado da consulta em anamnese e evolução estruturadas, liberando esse tempo — a revisão final continua sendo sua.

Perguntas frequentes

Preciso descrever achados negativos ou só os positivos importam?

Descreva os negativos clinicamente relevantes para a indicação clínica do exame — por exemplo, ausência de derrame pleural quando a suspeita era pneumonia. Isso evita que quem lê presuma uma avaliação que não foi feita.

A impressão pode divergir da indicação clínica que motivou o exame?

Sim, e deve — a impressão reflete o que foi encontrado, não o que se esperava encontrar. Quando os achados não explicam o quadro clínico, registre isso explicitamente na conclusão.

Radiografia simples exige RQE de radiologista para ser válida?

Não é uma exigência para a validade do documento, mas o RQE (Registro de Qualificação de Especialista) deve constar quando o laudo invoca a especialidade, conforme a Resolução CFM sobre documentos médicos.

Fonte: SciELO — Radiologia Brasileira: o laudo radiológico na era digital.