Modelo de laudo médico: estrutura geral e o que deve constar
Laudo, relatório e atestado não são sinônimos, e trocar um pelo outro gera pedido de complementação ou recusa. O laudo médico é a descrição e a conclusão do profissional sobre um exame ou avaliação realizada no paciente. Desde 2024, a emissão de documentos médicos no Brasil segue a Resolução CFM nº 2.381/2024, que uniformizou o que precisa constar. O modelo abaixo já traz essa estrutura pronta para adaptar.
O que é um laudo médico (e o que não é)
Um laudo descreve achados de um exame ou avaliação e conclui sobre eles — é o documento típico de exames de imagem, anatomia patológica, avaliações funcionais e periciais. Difere de:
- Atestado: afirma um fato (doença, aptidão, comparecimento) de forma sucinta.
- Relatório: narra de forma mais ampla a história e a evolução do caso, geralmente para outro médico, instituição ou órgão.
- Parecer: responde a um quesito técnico específico.
Todos gozam de presunção de veracidade — presumem-se verdadeiros —, o que reforça a responsabilidade de só afirmar o que foi efetivamente constatado.
Dados obrigatórios em qualquer documento médico
A Resolução CFM nº 2.381/2024 lista o que todo documento médico deve conter. Use como checklist antes de assinar:
| Campo | Observação |
|---|---|
| Identificação do médico | Nome e CRM |
| RQE | Registro de Qualificação de Especialista, quando o documento invocar a especialidade |
| Identificação do paciente | Nome e CPF |
| Data de emissão | E, no laudo, a data de realização do exame |
| Assinatura | Manuscrita com carimbo/nº do CRM, ou assinatura eletrônica qualificada (padrão ICP-Brasil) quando digital |
| Contato profissional | Telefone ou e-mail |
| Endereço profissional | Ou residencial do médico |
Para o laudo especificamente, some a descrição objetiva do que foi examinado e uma conclusão clara. Registre a data de realização do exame e a data de emissão do laudo — são campos distintos exigidos pela norma.
Modelo de laudo médico (copie e adapte)
LAUDO MÉDICO
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: [NOME COMPLETO]
CPF: [___.___.___-__] Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
DADOS DO EXAME/AVALIAÇÃO
Exame/avaliação realizada: [DESCREVER — ex.: radiografia de tórax PA e perfil]
Data de realização: [DD/MM/AAAA]
Indicação clínica / motivo: [MOTIVO]
DESCRIÇÃO
[Descrição objetiva e técnica dos achados, em ordem lógica.
Relate apenas o que foi constatado, sem juízo além do observado.]
CONCLUSÃO
[Síntese conclusiva sobre os achados descritos.
Ex.: "Achados compatíveis com [___]. Sugere-se correlação
clínica e [conduta/exame complementar], a critério do assistente."]
OBSERVAÇÕES (se aplicável)
[Limitações técnicas do exame, comparação com estudos anteriores etc.]
Local e data de emissão: [CIDADE/UF], [DD/MM/AAAA]
_______________________________________
[NOME DO MÉDICO]
CRM [UF] [NÚMERO] RQE [NÚMERO], quando aplicável
[Especialidade]
Contato: [TELEFONE/E-MAIL]
Endereço profissional: [ENDEREÇO]
(Assinatura manuscrita com carimbo OU assinatura eletrônica
qualificada — padrão ICP-Brasil — quando emitido em meio digital.)
Boas práticas ao redigir
- Separe descrição de conclusão. A descrição é o que você viu; a conclusão é o que aquilo significa. Misturar as duas fragiliza o documento.
- Não conclua além do exame. Se o método tem limitação, registre-a nas observações em vez de forçar uma conclusão.
- Cuidado com dados sensíveis. O laudo circula; inclua diagnóstico e detalhes clínicos na medida do necessário para a finalidade e com base legal adequada sob a LGPD.
- Assinatura válida. No papel, assinatura com carimbo ou nº do CRM; no digital, assinatura eletrônica qualificada com certificado ICP-Brasil, sem a qual o documento eletrônico perde validade.
Passar exame, descrição e conclusão a limpo consome tempo entre um paciente e outro. Um escriba clínico por IA como a Solara organiza o ditado nesse formato estruturado, deixando a revisão final — que continua sua — mais rápida.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre laudo, relatório e atestado médico?
O laudo descreve e conclui sobre um exame ou avaliação; o relatório narra de forma ampla a história e a evolução do caso; o atestado afirma um fato de forma sucinta, como incapacidade ou comparecimento. São documentos com finalidades distintas.
Quais dados são obrigatórios em um laudo médico?
Identificação do médico (nome e CRM) e do paciente (nome e CPF), descrição e conclusão sobre o exame, data de realização e de emissão, assinatura válida (manuscrita com carimbo ou eletrônica qualificada) e dados de contato e endereço profissional, conforme a Resolução CFM nº 2.381/2024.
O laudo médico digital precisa de assinatura especial?
Sim. Documentos médicos em meio eletrônico exigem assinatura eletrônica qualificada — com certificado digital padrão ICP-Brasil. Sem ela, o documento digital não tem validade equivalente à do assinado à mão com carimbo.