Modelo de laudo de campimetria computadorizada: estrutura

O laudo de campimetria computadorizada precisa dizer três coisas: o exame é confiável, onde estão os defeitos e se há mudança em relação ao exame anterior. O modelo abaixo organiza o laudo nessa ordem, para você copiar e adaptar ao aparelho e ao protocolo do seu serviço.

O que não pode faltar no laudo

Um laudo de campo visual lido sem contexto vira número solto. Registre sempre:

• Identificação e indicação clínica: por que o exame foi pedido (suspeita ou seguimento de glaucoma, doença neuro-oftalmológica, uso de medicação com toxicidade retiniana etc.).
• Parâmetros técnicos: aparelho, estratégia (limiar ou supralimiar), programa testado, tamanho do estímulo e correção óptica usada.
• Confiabilidade: perdas de fixação, falsos positivos e falsos negativos, conforme os índices que o seu aparelho fornece. Exame pouco confiável deve ser dito logo no início, antes da descrição dos defeitos.
• Descrição do defeito: localização (arqueado, degrau nasal, hemianópsico, quadrantópsico, central, difuso), lateralidade e topografia em relação ao ponto cego e à linha média vertical.
• Índices globais: os que o aparelho fornece, sem transcrever valores de memória; copie do relatório impresso.
• Comparação: com exame anterior, indicando a data e se houve piora, estabilidade ou melhora.

Modelo para copiar

LAUDO DE CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA

Paciente: [NOME]            Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data do exame: [DD/MM/AAAA]   Solicitante: [NOME DO MÉDICO]
Indicação clínica: [MOTIVO DO EXAME]

TÉCNICA
Aparelho: [MODELO]   Estratégia: [LIMIAR / SUPRALIMIAR]
Programa: [EX.: 24-2, 30-2, 10-2]   Estímulo: [TAMANHO]
Correção óptica utilizada: [OD: ___ / OE: ___]

CONFIABILIDADE
OD: perdas de fixação [___]; falsos positivos [___]; falsos negativos [___]
    Avaliação: [CONFIÁVEL / CONFIABILIDADE LIMITADA / NÃO CONFIÁVEL]
OE: perdas de fixação [___]; falsos positivos [___]; falsos negativos [___]
    Avaliação: [CONFIÁVEL / CONFIABILIDADE LIMITADA / NÃO CONFIÁVEL]

ACHADOS
Olho direito: [DESCREVER PADRÃO E LOCALIZAÇÃO DOS DEFEITOS OU "SEM DEFEITOS
CAMPIMÉTRICOS RELEVANTES"]. Índices globais: [COPIAR DO RELATÓRIO].
Olho esquerdo: [DESCREVER PADRÃO E LOCALIZAÇÃO DOS DEFEITOS OU "SEM DEFEITOS
CAMPIMÉTRICOS RELEVANTES"]. Índices globais: [COPIAR DO RELATÓRIO].

COMPARAÇÃO COM EXAME ANTERIOR
Exame de [DD/MM/AAAA]: [SEM ALTERAÇÃO / PROGRESSÃO / MELHORA / NÃO HÁ EXAME
ANTERIOR PARA COMPARAÇÃO]

CONCLUSÃO
[EX.: Campo visual OD normal. Campo visual OE com defeito arqueado superior,
compatível com correlação clínica e estrutural (OCT).]
Sugestão de correlação: [OCT / EXAME CLÍNICO / REPETIÇÃO DO EXAME EM __ MESES]

[NOME DO MÉDICO] — CRM-[UF] [NÚMERO] — RQE [NÚMERO]

Como redigir a conclusão

Conclua com o que o exame mostra, não com o diagnóstico da doença. A campimetria descreve a função visual; quem integra com pressão intraocular, nervo óptico e OCT é o médico assistente. Frases como "defeito compatível com correlação clínica" são mais defensáveis do que "glaucoma avançado" num laudo de exame.

Se a confiabilidade for ruim, diga que o resultado deve ser interpretado com cautela e sugira repetição. Isso protege você e o paciente de uma decisão baseada em exame mal feito.

Erros comuns

• Omitir a correção óptica: erro refrativo mal corrigido gera defeitos difusos artificiais.
• Descrever defeito sem dizer o olho e a localização.
• Comparar exames feitos com programas ou estratégias diferentes sem avisar.
• Não registrar a data do exame anterior usado na comparação.

Perguntas frequentes

Preciso anexar a impressão do aparelho ao laudo?

É uma boa prática. O relatório impresso ou em PDF guarda os mapas e índices originais, e o seu laudo fica como interpretação. Arquive os dois no prontuário do paciente.

Posso usar o mesmo modelo para campimetria cinética?

Não diretamente. Na cinética (por exemplo, Goldmann) você descreve isópteras e limites do campo, não mapas de sensibilidade por ponto. Mantenha identificação, técnica, achados e conclusão, e troque o bloco de confiabilidade e índices.

Quem pode assinar o laudo?

O laudo é ato médico e deve trazer nome, CRM e, quando aplicável, RQE de quem o assina. Em caso de dúvida sobre requisitos de documentos médicos, consulte as normas do CFM.

Menos tempo digitando laudos

Se você repete esse laudo todos os dias, a Solara grava a conversa do atendimento e gera os documentos clínicos a partir dela, para você revisar em vez de redigir do zero.