Modelo de laudo de retinografia: estrutura completa

A retinografia registra em imagem o fundo de olho; o laudo é o que transforma essa imagem em informação clínica utilizável por quem pediu o exame. Um laudo incompleto — "fundo de olho sem alterações" e nada mais — obriga o colega a repetir a avaliação. Abaixo, a estrutura que cobre o que qualquer solicitante (clínico, endocrinologista, neurologista) precisa encontrar de cara.

Retinografia x mapeamento de retina: o que muda no laudo

São exames diferentes e o laudo deve deixar isso explícito no cabeçalho:

• Retinografia: fotografia digital do fundo de olho, registro estático em 2D. Boa para documentação seriada (ex.: acompanhamento de retinopatia diabética) porque permite comparar imagens ao longo do tempo.
• Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta): exame dinâmico, feito ao vivo com oftalmoscópio, que alcança a periferia retiniana com mais detalhe — é o método de escolha para rastrear lesões predisponentes a descolamento de retina.

Muitos serviços fazem os dois na mesma consulta e emitem um laudo único. Se for o caso, identifique no texto qual achado veio de qual método.

Estrutura do laudo

1. Identificação: paciente, data, olho examinado (OD/OE/AO), midríase (sim/não e com qual fármaco).
2. Técnica: retinografia colorida, mapeamento sob midríase, campo do exame.
3. Disco óptico (papila): coloração, contorno, relação escavação/disco (E/D).
4. Mácula: reflexo foveal, presença de drusas, alterações pigmentares, edema.
5. Vasos retinianos: calibre, cruzamentos arteriovenosos, tortuosidade, hemorragias.
6. Periferia retiniana: degenerações, roturas, áreas de tração, descolamentos.
7. Conclusão: síntese objetiva — achados relevantes ou "sem alterações dignas de nota" — e sugestão de conduta quando pertinente (ex.: reavaliação em [PRAZO]).

Modelo para copiar

LAUDO DE RETINOGRAFIA / MAPEAMENTO DE RETINA

Paciente: [NOME]
Data de nascimento: [DATA]
Data do exame: [DATA]
Olho examinado: [ OD ] [ OE ] [ AO ]
Midríase: [ SIM, com (fármaco) ] [ NÃO ]
Método: [ Retinografia colorida ] [ Mapeamento de retina ] [ Ambos ]

DISCO ÓPTICO
Coloração: [DESCREVER]
Contorno: [DESCREVER]
Relação E/D: [VALOR]

MÁCULA
Reflexo foveal: [PRESENTE/AUSENTE]
Alterações: [DESCREVER OU "sem alterações"]

VASOS RETINIANOS
Calibre e trajeto: [DESCREVER]
Cruzamentos arteriovenosos: [DESCREVER OU "sem alterações"]

PERIFERIA RETINIANA
Achados: [DESCREVER OU "sem lesões predisponentes identificadas"]

CONCLUSÃO
[SÍNTESE DOS ACHADOS]
Sugestão: [CONDUTA / REAVALIAÇÃO EM PRAZO, SE APLICÁVEL]

Dr(a). [NOME] — CRM [NÚMERO]/[UF]

Achados que pedem descrição, não só um rótulo

"Retinopatia leve" sem mais detalhes é pouco útil para quem vai decidir conduta. Descreva o que foi visto — número aproximado de microaneurismas, localização das hemorragias, presença de exsudatos duros — em vez de só nomear o grau. Isso vale sobretudo para retinopatia diabética e hipertensiva, onde a evolução comparada entre exames é o que orienta o seguimento.

FAQ

Retinografia sem midríase serve para laudo formal?

Sim, desde que o laudo registre que o exame foi feito sem midríase — a limitação de campo de visão deve constar, porque interfere na avaliação de periferia.

O laudo de retinografia substitui o exame de mapeamento de retina?

Não. São complementares: a retinografia documenta o polo posterior em imagem; o mapeamento alcança a periferia com mais sensibilidade para lesões predisponentes a descolamento. Um laudo bem feito deixa claro qual dos dois foi realizado.

É preciso citar CID no laudo de retinografia?

Só quando o solicitante exigir para fins de convênio ou perícia, e apenas com o código correspondente ao achado confirmado — não ao exame em si.

Transformar a descrição do fundo de olho em texto corrido consome tempo entre um paciente e outro. Quem já usa a Solara para gerar laudos e documentos a partir do áudio da consulta economiza essa etapa sem abrir mão da estrutura.