Modelo de anamnese em oftalmologia: roteiro com exame ocular

A anamnese oftalmológica se organiza em torno de duas perguntas que a maioria das outras especialidades não faz de rotina: como está a visão de cada olho isoladamente e há quanto tempo ela mudou. O roteiro abaixo cobre queixa visual, antecedentes oculares, exame externo, acuidade, pressão intraocular e fundoscopia — em ordem que acompanha o fluxo real da consulta, do relato ao exame.

Adapte à sua sub-especialidade: quem faz córnea detalha lente de contato e ceratite; quem faz retina abre a história de diabetes e a evolução da baixa visual. O modelo é o esqueleto; a espessura você ajusta.

Estrutura da anamnese oftalmológica

• Identificação e queixa principal: idade, profissão (uso de tela, exposição solar, direção), olho afetado e há quanto tempo.
• História da doença atual: início súbito ou gradual, uni ou bilateral, dor, vermelhidão, secreção, fotofobia, moscas volantes, flashes, distorção (metamorfopsia), halos, perda de campo.
• Antecedentes oculares: uso de óculos/lentes, grau atual, cirurgias (catarata, refrativa, retina), trauma, ambliopia, estrabismo, glaucoma na família.
• Antecedentes sistêmicos: diabetes, hipertensão, doenças autoimunes, uso de corticoide, hidroxicloroquina, tamsulosina (relevante para cirurgia de catarata).
• Exame: inspeção externa, acuidade visual com e sem correção, motilidade, reflexos pupilares, biomicroscopia, pressão intraocular (PIO), fundoscopia.

Modelo de anamnese em oftalmologia para copiar

ANAMNESE OFTALMOLÓGICA

Identificação: [nome] — [idade] — [profissão]
Data: [data]

Queixa principal: [ex.: baixa de visão no olho direito há 2 semanas]

História da doença atual:
- Olho(s) acometido(s): [OD / OE / AO]
- Início: [súbito / gradual] há [tempo]
- Evolução: [estável / progressiva / intermitente]
- Sintomas associados: [dor / vermelhidão / secreção / fotofobia /
  moscas volantes / flashes / metamorfopsia / halos / lacrimejamento]
- Fatores de melhora/piora: [descrever]
- Uso de colírio no episódio: [qual / frequência]

Antecedentes oftalmológicos:
- Correção óptica: [óculos / lente de contato / grau aproximado]
- Cirurgias oculares: [catarata / refrativa / retina / nenhuma]
- Trauma ocular prévio: [sim/não — descrever]
- Doença ocular conhecida: [glaucoma / DMRI / retinopatia / ceratocone]

Antecedentes pessoais e familiares:
- Doenças sistêmicas: [DM / HAS / autoimune]
- Medicamentos em uso: [incluir corticoide, hidroxicloroquina, tamsulosina]
- Alergias: [descrever]
- História familiar: [glaucoma / DMRI / ceratocone / cegueira]

EXAME OFTALMOLÓGICO
- Inspeção externa e anexos: [pálpebras / conjuntiva / posição ocular]
- Acuidade visual sem correção:  OD [ ]   OE [ ]
- Acuidade visual com correção:  OD [ ]   OE [ ]
- Motilidade ocular extrínseca: [preservada / restrição em ___]
- Reflexos pupilares: [fotomotor direto e consensual / DPAR ausente-presente]
- Biomicroscopia (segmento anterior): [córnea / câmara / cristalino]
- Pressão intraocular:  OD [ ] mmHg   OE [ ] mmHg — [método/horário]
- Fundoscopia: [papila / mácula / vasos / retina periférica]

Hipótese diagnóstica: [descrever]
Conduta: [exames complementares / retorno / encaminhamento]

Assinatura e CRM: ________________________________

Detalhes que mudam a condução

Acuidade sempre por olho separado. O paciente costuma relatar "minha visão piorou", mas a baixa pode ser monocular e só percebida ao ocluir o olho bom. Registre OD e OE com e sem correção.

Início súbito é bandeira. Perda visual súbita, indolor e monocular; flashes com chuva de moscas volantes; ou dor com halos e olho vermelho são histórias que reorganizam a prioridade da consulta. Deixe esses descritores explícitos na HDA.

Medicação sistêmica no prontuário. Tamsulosina se associa à síndrome da íris flácida intraoperatória; hidroxicloroquina exige rastreio de maculopatia. Anotar isso na anamnese evita surpresa depois.

Documentar acuidade, PIO e fundoscopia em texto padronizado toma tempo entre um paciente e outro. Um escriba clínico por IA como a Solara transcreve o que você dita durante o exame e devolve a anamnese já estruturada, deixando o registro pronto para revisão.

Perguntas frequentes

O que não pode faltar numa anamnese oftalmológica?

Queixa por olho, tempo e modo de instalação, acuidade visual com e sem correção de cada olho, pressão intraocular e fundoscopia. Sem esses cinco, o registro fica incompleto para acompanhamento e para eventual perícia.

Como registrar acuidade visual no prontuário?

Anote separadamente OD e OE, sem correção e com a melhor correção, na notação que você usa (Snellen ou LogMAR). Se o paciente não enxerga a maior optotipo, registre conta dedos, movimento de mãos ou percepção luminosa, com a distância.

Preciso registrar a pressão intraocular em toda consulta?

Depende do contexto, mas em avaliação de rotina, glaucoma, uso de corticoide ou pós-operatório a PIO deve constar com valor, olho e horário/método de aferição, porque a interpretação varia ao longo do dia.