Modelo de anamnese clínica geral: roteiro completo para copiar

A anamnese de clínica geral precisa cobrir o essencial sem virar um interrogatório sem fim. O roteiro abaixo organiza a consulta na ordem em que a conversa costuma fluir — da queixa principal ao plano — e serve tanto para o primeiro atendimento quanto para estruturar o registro no prontuário.

Estrutura de uma anamnese completa

A sequência clássica continua valendo porque acompanha o raciocínio clínico: você parte do motivo que trouxe o paciente, detalha a história, amplia para antecedentes e hábitos, e só então examina e conclui.

• Identificação — nome, idade, sexo, profissão, naturalidade e procedência.
• Queixa principal (QP) — o motivo da consulta nas palavras do paciente, idealmente entre aspas.
• História da doença atual (HDA) — início, evolução, fatores de melhora e piora, sintomas associados, tratamentos já tentados.
• Interrogatório sintomatológico (ISDA) — revisão por aparelhos para captar o que a HDA não cobriu.
• Antecedentes pessoais — doenças prévias, cirurgias, alergias, medicações em uso, internações.
• Antecedentes familiares — doenças relevantes em parentes de primeiro grau.
• Hábitos de vida — tabagismo, álcool, atividade física, sono, alimentação.
• Exame físico — geral e segmentar, com sinais vitais.
• Hipóteses diagnósticas e conduta — impressão, exames solicitados, prescrição e orientações.

Modelo para copiar

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [nome completo]   Idade: [idade]   Sexo: [sexo]
Profissão: [profissão]   Procedência: [cidade/UF]

QUEIXA PRINCIPAL
"[motivo da consulta nas palavras do paciente]" — há [tempo de evolução]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Início [súbito/insidioso] há [tempo]. [Descrição do sintoma: localização,
caráter, intensidade, irradiação]. Fatores de melhora: [...]. Fatores de
piora: [...]. Sintomas associados: [...]. Tratamentos já realizados: [...].

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Geral: [febre, perda de peso, astenia]
Cardiovascular: [dor torácica, dispneia, palpitações, edema]
Respiratório: [tosse, expectoração, chiado]
Digestório: [náuseas, alteração de hábito intestinal, dor abdominal]
Geniturinário: [disúria, alteração urinária]
Neurológico: [cefaleia, tontura, alterações motoras/sensitivas]

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças: [HAS, DM, etc.]   Cirurgias: [...]   Alergias: [...]
Medicações em uso: [nome, dose, posologia]

ANTECEDENTES FAMILIARES
[doenças relevantes em pais/irmãos]

HÁBITOS DE VIDA
Tabagismo: [carga tabágica]   Álcool: [...]   Atividade física: [...]
Sono: [...]   Alimentação: [...]

EXAME FÍSICO
Estado geral: [BEG/REG/MEG]   PA: [...]   FC: [...]   FR: [...]
Tax: [...]   SatO2: [...]   Peso/Altura/IMC: [...]
[achados segmentares relevantes]

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
1. [hipótese principal]   2. [diagnóstico diferencial]

CONDUTA
Exames: [...]   Prescrição: [...]   Orientações: [...]   Retorno: [...]

Como usar sem engessar a consulta

O roteiro é um esqueleto, não um formulário a ser lido linha a linha para o paciente. Na prática, a HDA já responde boa parte do interrogatório sintomatológico — preencha o ISDA apenas com o que não apareceu naturalmente. Para queixas simples e retornos, você pode condensar identificação e antecedentes que já constam no prontuário e focar na evolução.

Registrar tudo isso enquanto conversa e examina é o que mais consome tempo. Ferramentas de escriba clínico por IA como a Solara gravam a consulta e devolvem a anamnese já estruturada nesse padrão, deixando a digitação para depois — o médico revisa em vez de redigir do zero.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre anamnese e história clínica?

Na prática são usadas como sinônimos. "Anamnese" enfatiza a coleta dos dados pela entrevista; "história clínica" costuma designar o documento completo, incluindo exame físico e conduta.

A queixa principal deve ser registrada com as palavras do paciente?

Sim, sempre que possível. Registrar a QP entre aspas preserva o motivo real da consulta e evita que a interpretação do médico se sobreponha ao relato — útil inclusive em situações de revisão do prontuário.

Preciso preencher todas as seções em todo atendimento?

Não. A estrutura completa vale para primeira consulta. Em retornos, registre a evolução e atualize apenas o que mudou, referenciando os dados já documentados.