Modelo de anamnese em medicina de família e comunidade

Anamnese em medicina de família e comunidade (MFC) não é a anamnese clínica geral com um adendo social — ela nasce da abordagem centrada na pessoa e na família, marca registrada da atenção primária brasileira. Se você atua em ESF, UBS ou ambulatório de MFC, este roteiro organiza história clínica, contexto familiar e classificação por CIAP-2 num fluxo que cabe numa consulta de 15 a 20 minutos.

O que diferencia a anamnese em MFC

Três eixos separam esse roteiro da anamnese de especialidade:

• Longitudinalidade: você provavelmente já viu esse paciente antes e vai vê-lo de novo — a anamnese de hoje conecta com o registro anterior, não recomeça do zero.
• Método clínico centrado na pessoa: além da queixa, você registra ideias, preocupações e expectativas do paciente sobre o próprio problema (o "ICE" da entrevista clínica).
• Unidade de cuidado é a família: quando o quadro tem componente familiar ou social relevante, um genograma e um ecomapa resumidos entram na anamnese, não como anexo, mas como parte dela.

Roteiro estruturado

1. Identificação e vínculo — nome, idade, ocupação, tempo de acompanhamento na unidade, microárea/ACS de referência.
2. Motivo da consulta — queixa principal nas palavras do paciente.
3. Ideias, preocupações e expectativas (ICE) — o que o paciente acha que está acontecendo e o que espera da consulta.
4. História da doença atual — início, evolução, fatores de melhora/piora, tratamentos já tentados.
5. Antecedentes pessoais — comorbidades, cirurgias, alergias, medicações em uso, vacinação.
6. Antecedentes familiares e contexto — genograma resumido (três gerações quando pertinente).
7. Rede de apoio e determinantes sociais — ecomapa resumido: trabalho, moradia, renda, rede de suporte.
8. Exame físico dirigido — sinais vitais e achados relevantes à queixa.
9. Classificação CIAP-2 e plano compartilhado — hipótese codificada e conduta pactuada com o paciente.

Artefato: modelo de anamnese em MFC para copiar

ANAMNESE — MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE

Identificação: [nome, idade, ocupação]
Unidade/microárea: [UBS / ESF / ACS de referência]
Tempo de acompanhamento na unidade: [tempo]

Motivo da consulta: [queixa nas palavras do paciente]

ICE (ideias, preocupações, expectativas):
- Ideias: [o que o paciente acha que é]
- Preocupações: [o que mais o incomoda]
- Expectativas: [o que espera desta consulta]

História da doença atual: [início, evolução, fatores de melhora/piora]

Antecedentes pessoais:
- Comorbidades: [lista]
- Medicações em uso: [lista com doses]
- Alergias: [lista]
- Vacinação: [situação vacinal relevante]

Contexto familiar (genograma resumido):
[esboço textual: com quem mora, número de filhos, doenças recorrentes na família]

Rede de apoio / determinantes sociais (ecomapa resumido):
- Trabalho/renda: [situação]
- Moradia: [condições relevantes]
- Rede de suporte: [família, comunidade, serviços]

Exame físico dirigido:
[sinais vitais e achados relevantes à queixa]

Hipótese (CIAP-2): [código] — [descrição]
Plano compartilhado: [conduta pactuada com o paciente]
Retorno: [prazo]

Genograma e ecomapa: até onde vale a pena no dia a dia

Nem toda consulta pede os dois instrumentos completos. Na prática, um genograma resumido (quem mora na casa, doenças recorrentes na família) já cobre a maioria dos casos de atenção primária. O ecomapa completo vale a pena quando o problema tem componente social evidente — vulnerabilidade, isolamento, sobrecarga de cuidador. Esses instrumentos fazem parte da matriz de competências da residência em medicina de família e comunidade definida pela Comissão Nacional de Residência Médica, então vale dominar a versão resumida antes de precisar da completa sob pressão de agenda.

Perguntas frequentes

Genograma é obrigatório em toda consulta de MFC?

Não. Ele entra quando o contexto familiar é relevante para o problema apresentado — doença crônica com impacto no cuidador, criança com múltiplas queixas inespecíficas, situações de violência ou negligência suspeitas. Para queixas agudas simples, um antecedente familiar direto já basta.

Como uso a CIAP-2 junto com esse roteiro?

A CIAP-2 substitui (ou complementa) o CID-10 na atenção primária, com códigos que captam desde queixas ainda sem diagnóstico fechado até problemas sociais. Veja a lógica completa em CIAP-2 na atenção primária.

Esse modelo serve para o e-SUS APS?

Sim, o roteiro foi pensado para alimentar os campos do e-SUS APS sem retrabalho — veja como o sistema organiza esses dados em e-SUS APS: o que é e como funciona.

Se sua rotina em UBS ou ambulatório de MFC deixa pouco tempo para registrar tudo isso entre uma consulta e outra, vale conhecer a Solara — escriba clínico por IA que grava a consulta e organiza a anamnese nesse formato automaticamente.