Modelo de anamnese em neurologia: roteiro com exame neurológico
A consulta neurológica vive de duas coisas: uma história bem caracterizada no tempo e um exame que localize a lesão. Quem documenta a cefaleia, a tontura ou o déficit com critérios desde o início já tem metade do raciocínio topográfico pronto. Abaixo está um roteiro de anamnese e exame neurológico que você copia e adapta por queixa.
O que a anamnese neurológica precisa caracterizar
O eixo é sempre o mesmo: instalação, evolução temporal e topografia. Um déficit que instala em segundos sugere causa vascular; em dias a semanas, inflamatória ou compressiva; em meses a anos, degenerativa. Por isso a caracterização temporal não é detalhe — é o que muda a hipótese.
Para as três queixas mais comuns no consultório, vale fixar o que perguntar:
- Cefaleia: tempo de evolução, frequência, localização, qualidade (pulsátil/peso/pontada), intensidade, fatores de melhora e piora, sintomas associados (aura, náusea, foto/fonofobia), sinais de alarme.
- Tontura/vertigem: diferenciar rotatória (vertigem) de instabilidade ou pré-síncope; duração das crises, relação com movimento da cabeça, sintomas auditivos.
- Déficit focal (fraqueza, parestesia, alteração de fala): distribuição, lado, modo de instalação, sintomas associados.
Roteiro de anamnese em neurologia para copiar
ANAMNESE — NEUROLOGIA
Identificação: [nome] | [idade] | [sexo] | [profissão] | [dominância: destro/canhoto]
Queixa principal e duração:
[ex.: cefaleia há 3 meses]
HMA:
- Início: [data/forma — súbito, agudo, subagudo, insidioso]
- Caracterização: [localização, qualidade, intensidade 0–10]
- Evolução temporal: [progressiva, estável, em surtos, flutuante]
- Frequência e duração das crises: [ ]
- Fatores desencadeantes / de melhora / de piora: [ ]
- Sintomas associados: [aura, náusea, foto/fonofobia, déficit focal,
alteração de consciência, febre]
- Tratamentos já tentados e resposta: [ ]
Sinais de alarme rastreados (red flags):
[ ] cefaleia em trovoada (pico < 1 min)
[ ] início após os 50 anos
[ ] piora progressiva ou mudança de padrão
[ ] déficit neurológico focal novo
[ ] febre, rigidez de nuca, rash
[ ] imunossupressão, neoplasia, gestação/puerpério
[ ] despertar noturno pela dor / piora com Valsalva
Antecedentes pessoais: [HAS, DM, dislipidemia, eventos vasculares,
epilepsia, enxaqueca, TCE, neoplasia, psiquiátricos]
Medicações em uso: [ ]
Antecedentes familiares: [AVC, enxaqueca, epilepsia, doenças
neurodegenerativas]
Hábitos: [tabagismo, álcool, sono, atividade física]
EXAME NEUROLÓGICO
- Estado mental: [vigil, orientado; nível de consciência — ECG se aplicável]
- Funções corticais: [linguagem, atenção, memória — se pertinente]
- Pares cranianos (II–XII): [pupilas, motricidade ocular, face,
audição, deglutição, língua]
- Motor: [força MRC 0–5 por segmento, tônus, trofismo]
- Reflexos: [profundos 0–4+, cutâneo-plantar]
- Sensibilidade: [tátil, dolorosa, vibratória, proprioceptiva]
- Coordenação: [index-nariz, calcanhar-joelho, diadococinesia]
- Marcha e equilíbrio: [base, Romberg]
- Sinais meníngeos: [rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski]
Hipóteses topográfica e sindrômica: [ ]
Conduta / investigação: [ ]
Como aproveitar a escala MRC e a graduação de reflexos
Dois pontos travam a documentação de quem está começando. A força se registra pela escala MRC de 0 a 5 (0 = ausência de contração; 3 = vence a gravidade; 5 = normal), sempre por segmento e lado. Os reflexos profundos vão de 0 (ausente) a 4+ (com clônus), com 2+ considerado normal. Anotar "diminuído" sem o número deixa a evolução pobre — o próximo médico não sabe se piorou.
Perguntas frequentes
O exame neurológico precisa ser completo em toda consulta?
Não. Em retorno de queixa estável, registre o exame dirigido à hipótese (ex.: pares cranianos e marcha na tontura) e anote o que foi normal. Documentar "demais sistemas sem alterações" só vale se você de fato examinou.
Como descrever a cefaleia para não perder os sinais de alarme?
Use o bloco de red flags do modelo como checklist. A ausência ativa de cada item ("nega cefaleia em trovoada, nega déficit focal") documenta o raciocínio que sustentou a conduta — é o que protege em auditoria.
Posso usar o mesmo modelo para primeira consulta e retorno?
Sim, com poda. No retorno, mantenha HMA evolutiva (o que mudou desde a última consulta), exame dirigido e ajuste de conduta; o restante já está no prontuário.
Transcrever um exame neurológico completo enquanto se conversa com o paciente é onde mais tempo se perde — a Solara grava a consulta e devolve a anamnese e a evolução estruturadas, deixando você revisar em vez de digitar.