Modelo de anamnese em cardiologia: roteiro com fatores de risco

A anamnese cardiológica vive de detalhe: uma dor torácica bem caracterizada e os fatores de risco corretamente registrados já direcionam metade da conduta. O roteiro abaixo está pronto para copiar e organiza a consulta em torno do que muda a estratificação — sintoma-índice, classe funcional e risco cardiovascular.

O que não pode faltar

Três eixos sustentam a avaliação inicial: a caracterização do sintoma principal (em geral dor torácica, dispneia ou palpitação), a classe funcional (NYHA para dispneia, CCS para angina) e o perfil de fatores de risco cardiovascular. Sem esses três, qualquer conduta vira chute.

A dor torácica merece descrição estruturada — tipo, localização, irradiação, duração, fatores de melhora e piora, sintomas associados. É o que separa uma dor tipicamente anginosa de uma atípica e ancora a decisão de investigar.

Modelo pronto para copiar

ANAMNESE CARDIOLÓGICA

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME]   Idade: [IDADE]   Sexo: [SEXO]
Profissão/ocupação: [OCUPACAO]
Procedência: [CIDADE/UF]

2. QUEIXA PRINCIPAL + DURAÇÃO
[Ex.: "dor no peito aos esforços há 2 meses"]

3. HDA — CARACTERIZAÇÃO DO SINTOMA
Sintoma-índice: [DOR TORACICA / DISPNEIA / PALPITACAO / SINCOPE / EDEMA]
Se dor torácica:
  Tipo/qualidade: [aperto / queimação / pontada]
  Localização e irradiação: [retroesternal? braço, mandíbula?]
  Relação com esforço: [aos esforços / repouso / em crescendo]
  Duração e frequência: [DURACAO]
  Fatores de melhora/piora: [repouso, nitrato, posição]
  Sintomas associados: [sudorese, náusea, dispneia, síncope]
Se dispneia:
  Classe funcional NYHA: [I / II / III / IV]
  Ortopneia / dispneia paroxística noturna: [SIM/NAO]
Se palpitação:
  Início/término: [súbito / gradual]   Regularidade: [regular/irregular]

4. FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
Hipertensão arterial: [SIM/NAO — tempo, controle]
Diabetes mellitus: [SIM/NAO — tempo, controle]
Dislipidemia: [SIM/NAO]
Tabagismo: [atual / ex / nunca — carga tabágica anos-maço]
Sedentarismo / obesidade (IMC): [DADOS]
História familiar de DAC precoce: [< 55a homem / < 65a mulher]

5. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Eventos cardiovasculares prévios (IAM, AVC, revascularização): [HISTORICO]
Comorbidades: [DRC, doença tireoidiana, apneia do sono]

6. MEDICAÇÕES EM USO
[Anti-hipertensivos, antiagregantes, estatina, anticoagulante — doses]
Adesão e tolerância: [ADESAO]   Alergias: [ALERGIAS]

7. HÁBITOS DE VIDA
Atividade física: [TIPO/FREQUENCIA]
Álcool: [USO]   Dieta (sal, gordura): [PADRAO]

8. REVISÃO DE SISTEMAS DIRIGIDA
Edema de MMII, claudicação, nictúria, tontura: [ACHADOS]

9. EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR
PA (MMSS): [____ x ____ mmHg]   FC: [___]   FR: [___]
Ausculta cardíaca: [ritmo, bulhas, sopros — foco/irradiação]
Pulsos periféricos: [simetria, amplitude]
Ausculta pulmonar / estase: [ACHADOS]
Edema / perfusão / turgência jugular: [ACHADOS]

10. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
[Hipótese + estratificação de risco; CID quando aplicável]

11. CONDUTA / PLANO
[ECG, exames, ajuste terapêutico, encaminhamento, retorno]

Pontos que evitam retrabalho

Registre a carga tabágica em anos-maço, não apenas "fumante" — é o dado que entra em escore e em laudo. A classe funcional (NYHA ou CCS) deve estar escrita, não subentendida: é ela que documenta a progressão entre consultas e justifica mudança de conduta.

Para dor torácica, anote sempre os fatores que tornam a dor típica ou atípica, mesmo quando o quadro parece benigno. O que protege em revisão de prontuário é o raciocínio registrado, não a conclusão isolada.

Caracterizar tudo isso à mão durante a consulta tira tempo do exame físico. A Solara grava o atendimento e devolve a HDA já estruturada, com a dor e os fatores de risco organizados para você revisar.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre NYHA e CCS?

A classificação NYHA gradua a limitação por dispneia/fadiga na insuficiência cardíaca (I a IV); a CCS gradua a angina por esforço na doença coronariana. Use a que corresponde ao sintoma-índice e deixe-a explícita no prontuário.

Preciso repetir todos os fatores de risco no retorno?

Não integralmente, mas registre o que mudou — controle pressórico, parada do tabagismo, novo evento. Para estruturar o acompanhamento, veja o modelo de evolução SOAP.

Esse roteiro substitui a anamnese geral?

Não — é uma especialização dela. Quando o paciente tem comorbidades amplas, parta da anamnese de clínica geral e aprofunde o eixo cardiovascular com este roteiro.