Modelo de anamnese psiquiátrica: roteiro com exame do estado mental

A anamnese psiquiátrica pede uma estrutura própria: além da história clínica habitual, exige o exame do estado mental (EEM) e uma súmula psicopatológica que sustente a hipótese diagnóstica. Abaixo está um roteiro completo, pronto para copiar e adaptar ao seu prontuário, sem perder nenhum dos campos que o raciocínio nosológico precisa.

O que diferencia a anamnese psiquiátrica

Na clínica geral, o exame físico fecha a coleta de dados. Na psiquiatria, esse papel cabe ao exame do estado mental: a descrição sistemática de como o paciente se apresenta — aparência, fala, pensamento, percepção, humor e afeto, cognição, juízo crítico. É o equivalente semiológico da ausculta e da palpação, e precisa estar escrito, não apenas concluído.

Os blocos clássicos da entrevista são: identificação, queixa principal, história da doença atual (HDA), história patológica pregressa (incluindo psiquiátrica), história pessoal e de desenvolvimento, história familiar, hábitos e uso de substâncias, EEM, súmula psicopatológica e hipótese diagnóstica.

Modelo pronto para copiar

ANAMNESE PSIQUIÁTRICA

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME]   Idade: [IDADE]   Sexo: [SEXO]
Estado civil: [ESTADO CIVIL]   Profissão/ocupação: [OCUPACAO]
Com quem reside: [REDE DE APOIO]
Acompanhante na consulta: [ACOMPANHANTE]
Fonte da história: [PACIENTE / FAMILIAR / PRONTUARIO]

2. QUEIXA PRINCIPAL
[Nas palavras do paciente, entre aspas, + duração]

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Início e evolução dos sintomas: [DESCRICAO]
Fatores precipitantes/contexto: [GATILHOS]
Impacto funcional (trabalho, sono, relações): [PREJUIZO]
Sintomas associados (humor, ansiedade, sono, apetite, libido): [SINTOMAS]
Ideação/comportamento de risco — auto ou heteroagressão: [AVALIAR SEMPRE]
Tratamentos já tentados nesta crise: [TENTATIVAS]

4. HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PREGRESSA
Episódios anteriores e diagnósticos: [HISTORICO]
Internações / tentativas de suicídio prévias: [REGISTRAR]
Medicações usadas, resposta e adesão: [MEDICACOES]

5. HISTÓRIA PATOLÓGICA E MEDICAMENTOSA GERAL
Comorbidades clínicas: [COMORBIDADES]
Medicações em uso: [LISTA]   Alergias: [ALERGIAS]

6. HISTÓRIA PESSOAL E DE DESENVOLVIMENTO
Gestação/parto, infância, escolaridade: [MARCOS]
Vida afetiva e sexual, trabalho, eventos marcantes: [TRAJETORIA]

7. HISTÓRIA FAMILIAR
Transtornos psiquiátricos na família: [HISTORICO FAMILIAR]
Suicídio na família: [REGISTRAR]

8. HÁBITOS E SUBSTÂNCIAS
Álcool, tabaco, outras substâncias (tipo, frequência, último uso): [USO]
Sono, atividade física, alimentação: [HABITOS]

9. EXAME DO ESTADO MENTAL (EEM)
Apresentação e atitude: [aparência, higiene, contato visual, cooperação]
Consciência e orientação: [vigil / orientado no tempo e espaço]
Atenção e concentração: [preservadas / hipotenaz / hipervigil]
Memória: [imediata / recente / remota]
Linguagem e fala: [ritmo, volume, articulação]
Pensamento — curso: [acelerado / lentificado / normal]
Pensamento — forma: [lógico / tangencial / desagregado]
Pensamento — conteúdo: [delírios? temática? ideação suicida?]
Sensopercepção: [alucinações? ilusões? — modalidade]
Humor: [relato subjetivo do paciente]
Afeto: [observado: ressonante / embotado / lábil]
Psicomotricidade: [agitação / lentificação / normal]
Juízo crítico (insight): [preservado / parcial / ausente]

10. SÚMULA PSICOPATOLÓGICA
[Síntese dos achados do EEM em 2–4 frases, ligando sintomas]

11. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
[Hipótese nosológica + diagnóstico diferencial; CID quando aplicável]

12. CONDUTA / PLANO
[Exames, encaminhamentos, plano terapêutico, retorno]

Como usar sem virar checklist mecânico

O EEM é descritivo, não normativo: registre o que observou, não rótulos prontos. "Afeto embotado, com pouca ressonância às perguntas sobre a família" diz mais do que "afeto alterado". Quando houver risco — ideação suicida, heteroagressão, negligência —, o registro precisa ser explícito e datado; é o que protege paciente e médico.

A avaliação de risco de suicídio merece linha própria sempre, mesmo quando negativa ("nega ideação ou plano suicida no momento"). A omissão é o que costuma pesar em auditoria e perícia.

Documentar tudo isso à mão consome a consulta. A Solara grava o atendimento e já organiza a fala em campos de anamnese e EEM, deixando você revisar em vez de digitar do zero.

Perguntas frequentes

Preciso preencher todos os campos do EEM em toda consulta?

Na primeira consulta, sim — é a linha de base. Nos retornos, registre o que mudou e o que segue relevante (humor, risco, adesão), referenciando o exame inicial. Veja também o modelo de evolução SOAP para estruturar o acompanhamento.

Qual a diferença entre humor e afeto no registro?

Humor é o estado emocional sustentado relatado pelo paciente (subjetivo); afeto é a expressão emocional que você observa durante a entrevista (objetivo). Registre os dois separadamente — a discordância entre eles é, em si, um dado.

Onde entra o exame do estado mental na estrutura?

Depois de toda a coleta de história e antes da súmula e da hipótese diagnóstica. É o achado semiológico que, somado à HDA, sustenta o raciocínio nosológico — semelhante ao papel do exame físico na anamnese de clínica geral.