Modelo de evolução SOAP: estrutura pronta para copiar
A evolução em formato SOAP organiza o registro em quatro blocos — Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano — e é o jeito mais rápido de manter o prontuário coerente entre retornos. Abaixo está um modelo pronto para colar no seu sistema e adaptar, com cada campo explicado e um exemplo curto no fim.
Quando usar o SOAP
O SOAP serve para qualquer evolução de retorno ou acompanhamento: ambulatório, enfermaria, atenção primária. Ele força você a separar o que o paciente relata (S) do que você mediu (O), e depois a raciocinar (A) antes de decidir conduta (P). Essa separação é o que torna a evolução auditável e fácil de retomar na consulta seguinte.
Modelo para copiar
EVOLUÇÃO — [DATA] [HORA]
Paciente: [NOME] | Idade: [IDADE] | Atendimento: [Nº/LEITO]
Médico: [NOME] — CRM [UF] [NÚMERO]
S (Subjetivo)
- Queixa atual / evolução desde a última avaliação: [RELATO]
- Sintomas: início, intensidade, fatores de melhora/piora: [DESCRIÇÃO]
- Adesão e tolerância ao tratamento em curso: [RELATO]
- Intercorrências relatadas: [DESCRIÇÃO]
O (Objetivo)
- Estado geral / sinais vitais: PA [ ] FC [ ] FR [ ] Tax [ ] SpO2 [ ]
- Exame físico dirigido: [ACHADOS]
- Exames complementares disponíveis: [RESULTADOS COM DATA]
A (Avaliação)
- Hipótese(s) / problema(s) ativos: [LISTA]
- Estado em relação à última evolução: melhora / estável / piora
- CID-10 (quando aplicável e confirmado): [CÓDIGO]
P (Plano)
- Conduta terapêutica: [DESCRIÇÃO]
- Exames solicitados: [LISTA]
- Orientações ao paciente: [TEXTO]
- Reavaliação / retorno: [PRAZO E CRITÉRIOS DE ALERTA]
Mantenha [NOME], [DATA] e demais campos em colchetes até o preenchimento — assim nada passa em branco por engano.
Como preencher cada letra
| Letra | O que entra | Erro comum |
|---|---|---|
| S | O que o paciente conta, com as palavras dele | Misturar interpretação sua aqui |
| O | Dados medidos e verificáveis: sinais vitais, exame, exames | Registrar impressão em vez de achado |
| A | Seu raciocínio: hipóteses e comparação com a evolução anterior | Repetir o O sem concluir nada |
| P | Decisões e próximos passos, com prazo de reavaliação | Plano genérico, sem critério de retorno |
Exemplo curto preenchido
S: Refere melhora da dor lombar (de 8 para 3 em 10) após 5 dias de
tratamento; nega irradiação ou déficit. Boa adesão à medicação.
O: BEG, afebril. PA 120x80, FC 72. Mobilidade lombar preservada,
Lasègue negativo bilateral.
A: Lombalgia mecânica em melhora. Sem sinais de alarme.
P: Manter analgesia por mais 5 dias e fisioterapia. Orientado retorno
imediato se déficit motor, febre ou perda de controle esfincteriano.
Reavaliação em 15 dias.
Transformar a fala do paciente e o exame em quatro blocos limpos é justamente a parte que mais consome tempo no fim do dia. A Solara grava a consulta e devolve a evolução já estruturada em SOAP para você revisar e assinar.
Perguntas frequentes
SOAP serve para primeira consulta ou só para retorno?
Funciona nas duas, mas na primeira consulta a anamnese costuma ser mais extensa do que o "S" comporta. Para o atendimento inicial, vale usar um roteiro de anamnese completo e migrar para SOAP nos retornos.
Preciso preencher as quatro letras toda vez?
Sim. Mesmo um retorno simples deve ter algo em cada bloco — nem que o Objetivo seja "sinais vitais estáveis, exame sem alterações". Bloco vazio gera dúvida em auditoria e em quem assume o caso depois.
Posso colocar CID em toda evolução?
Só quando o diagnóstico estiver confirmado e o código conferido. Em hipótese diagnóstica, registre a suspeita em texto no campo Avaliação e deixe o CID para quando houver definição.