Modelo de evolução psiquiátrica: SOAP para prontuário

Evolução psiquiátrica tem uma diferença central em relação à evolução clínica geral: o "objetivo" não vem de um exame físico, vem do exame do estado mental — e ele muda a cada visita mesmo sem achado físico novo. Um modelo fixo evita que o registro vire só "paciente refere melhora", frase que não sustenta decisão nenhuma diante de auditoria, perícia ou troca de equipe.

Por que o SOAP psiquiátrico é diferente

Na clínica geral, o "O" traz sinais vitais e achados de exame físico. Na psiquiatria, o "O" é observacional e depende do olhar treinado do examinador — aparência, psicomotricidade, curso do pensamento. Isso torna o registro mais sujeito a viés e mais importante de padronizar, porque é a partir dele que se documenta melhora, piora ou estabilidade do quadro ao longo do tempo.

S — Subjetivo

O que o paciente e, quando pertinente, o acompanhante relatam: queixas atuais, sono, apetite, humor referido pelo próprio paciente, efeitos colaterais percebidos da medicação em uso, adesão ao tratamento e eventos da semana que possam ter afetado o quadro.

O — Objetivo: exame do estado mental

• Aparência e higiene
• Atividade psicomotora (agitação, lentificação, imobilidade)
• Atitude frente ao entrevistador (cooperativo, hostil, evasivo)
• Humor e afeto (congruente ou incongruente com o discurso)
• Curso e conteúdo do pensamento (fuga de ideias, bloqueio, delírios)
• Sensopercepção (alucinações, ilusões)
• Orientação, atenção e memória
• Insight (crítica sobre o próprio quadro) e juízo da realidade
• Risco de suicídio e heteroagressividade (ver seção abaixo)

A — Avaliação

Compare o estado mental de hoje com o da última evolução: o que mudou, na direção de melhora ou piora, e se a mudança é compatível com o tempo de uso da medicação atual. Evite avaliação vaga — "paciente estável" só tem valor se a evolução anterior também descreveu o que "estável" significava para aquele paciente.

P — Plano

Registre o que foi decidido, não o detalhamento da prescrição (isso vai na receita): manutenção ou ajuste de conduta, solicitação de exames, encaminhamento, orientações dadas à família e data do próximo retorno. Este documento é registro de acompanhamento, não uma prescrição.

Risco: item que não pode faltar

Toda evolução psiquiátrica deveria registrar, de forma explícita, se houve investigação de ideação suicida e heteroagressividade naquele atendimento — mesmo quando a resposta é "negada". Ausência de registro sobre risco é uma das falhas mais comuns em auditoria de prontuário psiquiátrico, porque impede reconstruir o raciocínio clínico depois.

Modelo de evolução psiquiátrica para copiar

EVOLUÇÃO PSIQUIÁTRICA

Data/hora: [DATA] [HORA]
Paciente: [NOME] | Nº prontuário: [NÚMERO]

S (SUBJETIVO)
Queixas referidas: [DESCREVER]
Sono: [DESCREVER] | Apetite: [DESCREVER]
Humor referido pelo paciente: [DESCREVER]
Efeitos colaterais percebidos: [DESCREVER]
Adesão ao tratamento: [ ] regular [ ] irregular — detalhar: [DESCREVER]

O (OBJETIVO — EXAME DO ESTADO MENTAL)
Aparência/higiene: [DESCREVER]
Psicomotricidade: [DESCREVER]
Atitude: [DESCREVER]
Humor/afeto: [DESCREVER]
Curso e conteúdo do pensamento: [DESCREVER]
Sensopercepção: [ ] sem alterações [ ] alterações — descrever: [DESCREVER]
Orientação/atenção/memória: [DESCREVER]
Insight/juízo crítico: [DESCREVER]
Ideação suicida: [ ] negada [ ] presente — descrever: [DESCREVER]
Heteroagressividade: [ ] negada [ ] presente — descrever: [DESCREVER]

A (AVALIAÇÃO)
Comparação com evolução anterior: [MELHORA/PIORA/ESTÁVEL] — justificar: [DESCREVER]

P (PLANO)
Conduta: [MANUTENÇÃO/AJUSTE — registrar decisão]
Exames/encaminhamentos: [DESCREVER]
Orientações à família: [DESCREVER]
Retorno: [DATA]

Preencher esse roteiro em papel ou digitando entre um atendimento e outro rouba tempo de consulta. A Solara grava o atendimento e devolve a evolução já estruturada nesse formato, para revisão antes de assinar.

Perguntas frequentes

Preciso registrar o exame do estado mental completo em toda evolução de retorno?

Nem sempre com o mesmo nível de detalhe da primeira consulta, mas os itens de risco (ideação suicida, heteroagressividade) e o item que motivou o ajuste de conduta devem aparecer em toda evolução, mesmo que resumidos.

Posso registrar só "sem alterações" no exame do estado mental?

Evite. "Sem alterações" sem especificar o que foi avaliado dificulta reconstruir o raciocínio clínico depois — é melhor registrar objetivamente cada domínio avaliado, mesmo que a resposta seja negativa.

A evolução psiquiátrica precisa citar a dose da medicação?

A evolução registra resposta e efeitos percebidos da medicação em uso; o detalhamento de dose e posologia é função da prescrição, documento separado com regras próprias de validade.