Modelo de anamnese em ortopedia: roteiro com exame físico
A consulta ortopédica vive de detalhes que a anamnese geral não captura: o mecanismo exato do trauma, se a dor é mecânica ou inflamatória, e o que o exame físico articular mostra. Um roteiro próprio evita que você esqueça os testes especiais no meio do atendimento. Abaixo um modelo copiável para o prontuário, seguido das adaptações por região.
O que a anamnese ortopédica precisa ter
Além da identificação e da queixa, três blocos definem a conduta: a caracterização da dor (início, ritmo, fatores de melhora/piora), o mecanismo (trauma direto, torção, esforço repetitivo ou início insidioso) e o impacto funcional (o que o paciente deixou de fazer). Some a isso um exame físico segmentado: inspeção, palpação, amplitude de movimento e testes especiais da articulação acometida.
Modelo de anamnese em ortopedia para copiar
ANAMNESE ORTOPÉDICA
Identificação: [nome] | [idade] | [sexo] | [profissão] | [dominância: destro/canhoto]
Queixa principal e duração: [ex.: dor no joelho direito há 3 semanas]
História da doença atual:
- Localização e irradiação: [região anatômica]
- Mecanismo: [trauma direto / torção / queda / esforço repetitivo / insidioso]
- Caráter da dor: [mecânica (piora ao uso) / inflamatória (piora ao repouso, rigidez matinal)]
- Intensidade (EVA 0–10): [ ]
- Fatores de melhora/piora: [repouso, carga, frio/calor, medicação]
- Sintomas associados: [edema, bloqueio, falseio, parestesia, fraqueza]
- Tratamentos já realizados: [medicação, fisioterapia, infiltração, cirurgia]
História patológica pregressa: [cirurgias ortopédicas, fraturas prévias, comorbidades]
Medicações em uso: [ ]
Hábitos / atividade física: [esporte, frequência, ergonomia no trabalho]
Exame físico:
- Inspeção: [deformidade, edema, hematoma, atrofia, marcha]
- Palpação: [pontos dolorosos, crepitação, temperatura local]
- Amplitude de movimento: [ativa e passiva — graus, comparar com lado contralateral]
- Força muscular (0–5): [ ]
- Testes especiais: [ver tabela abaixo]
- Avaliação neurovascular distal: [pulsos, sensibilidade, perfusão]
Exames complementares: [Rx, US, RM, laboratório — solicitados/resultados]
Hipótese diagnóstica: [ ]
Conduta: [ ]
Testes especiais por região (lembrete rápido)
| Região | Testes a registrar |
|---|---|
| Ombro | Jobe, Neer, Hawkins, apreensão |
| Joelho | Lachman, gaveta anterior/posterior, McMurray, estresse em varo/valgo |
| Tornozelo | Gaveta anterior, estresse em inversão, squeeze test |
| Coluna lombar | Lasègue, teste de Schober, sinais de irritação radicular |
| Punho/mão | Finkelstein, Phalen, Tinel |
Sempre registre o resultado comparando com o lado contralateral — "Lachman positivo à direita, negativo à esquerda" vale mais que "Lachman positivo".
Perguntas frequentes
Preciso registrar a amplitude de movimento em graus?
Sim, sempre que possível. Números (ex.: "flexão de joelho 0–90°") permitem acompanhar evolução entre consultas e sustentam laudos e relatórios. Estimativas vagas atrapalham o seguimento.
Como documentar o mecanismo de trauma esportivo?
Descreva o gesto exato: posição do membro, presença de contato, sensação no momento (estalo, falseio) e se conseguiu continuar a atividade. Esses dados orientam a hipótese ligamentar ou meniscal.
Documentar exame físico ortopédico completo durante o atendimento consome tempo — por isso muitos ortopedistas usam a Solara para gravar a consulta e gerar o rascunho da anamnese já estruturado, deixando você livre para examinar o paciente.