Modelo de anamnese em fisiatria: roteiro funcional pronto
Anamnese em fisiatria (medicina física e reabilitação) não termina no diagnóstico etiológico — ela precisa capturar o nível funcional do paciente antes, durante e depois do tratamento. Sem esse retrato funcional documentado, fica difícil medir evolução, justificar continuidade de sessões para convênio ou alinhar objetivos com a equipe multiprofissional. Este roteiro cobre os pontos que auditoria e equipe esperam encontrar no prontuário.
Por que a anamnese fisiátrica pede outro roteiro
Nas especialidades clínicas clássicas, a anamnese converge para um diagnóstico. Em fisiatria, o diagnóstico costuma já vir do encaminhamento (AVC, lesão medular, amputação, dor crônica, pós-operatório ortopédico) — o trabalho da consulta é traduzir esse diagnóstico em limitação funcional concreta: o que o paciente não consegue fazer sozinho, com que segurança, e o que é razoável recuperar. Isso muda a estrutura da anamnese e o peso do exame físico funcional.
Estrutura recomendada
- Identificação e encaminhamento — origem do encaminhamento, diagnóstico de base, tempo de evolução.
- Queixa funcional principal — na fala do paciente ou cuidador, não em termos técnicos.
- HDA funcional — linha do tempo da perda de função, tratamentos já tentados, dispositivos assistivos em uso.
- Antecedentes relevantes — cirurgias, comorbidades que limitam reabilitação (cardiopatia, DPOC), uso de órteses/próteses.
- Avaliação funcional — transferências, marcha, equilíbrio, AVDs básicas e instrumentais, comunicação, cognição funcional.
- Exame físico dirigido — força muscular (escala MRC), tônus (Ashworth modificada), amplitude de movimento, sensibilidade, dor, pele/pontos de pressão.
- Escalas aplicadas — registrar instrumento, pontuação e data.
- Objetivos de reabilitação — curto e longo prazo, negociados com paciente/família, mensuráveis.
- Plano terapêutico e equipe envolvida — fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, frequência prevista.
Escalas mais usadas em fisiatria
| Instrumento | O que mede | Faixa |
|---|---|---|
| MIF (Medida de Independência Funcional) | Independência em 18 itens: autocuidado, esfíncteres, transferências, locomoção, comunicação, cognição social | 1 (dependência total) a 7 (independência total) por item |
| Escala de Ashworth modificada | Grau de espasticidade | 0 a 4 (com grau intermediário 1+) |
| MRC (Medical Research Council) | Força muscular segmentar | 0 (sem contração) a 5 (força normal) |
| Índice de Barthel | Independência em atividades básicas de vida diária | 0 a 100 |
A MIF costuma ser aplicada na admissão (até 72h do início da reabilitação) e próxima da alta (até 72h antes), o que dá um antes-e-depois objetivo para o prontuário — útil tanto para a equipe quanto para justificar continuidade junto ao convênio.
Modelo copiável
ANAMNESE FISIÁTRICA
Identificação: [NOME, IDADE, SEXO]
Encaminhado por: [ESPECIALIDADE/PROFISSIONAL]
Diagnóstico de base: [DIAGNÓSTICO E CID, SE CONFERIDO]
Tempo de evolução: [TEMPO DESDE O EVENTO/DIAGNÓSTICO]
QUEIXA FUNCIONAL PRINCIPAL
[O que o paciente/cuidador relata não conseguir fazer]
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA FUNCIONAL
[Linha do tempo da perda de função, tratamentos prévios, dispositivos assistivos]
ANTECEDENTES
Cirurgias: [ ]
Comorbidades relevantes para reabilitação: [ ]
Órteses/próteses em uso: [ ]
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Transferências: [INDEPENDENTE / ASSISTÊNCIA PARCIAL / DEPENDENTE]
Marcha: [DESCREVER, COM OU SEM DISPOSITIVO]
Equilíbrio: [ ]
AVDs básicas: [ ]
AVDs instrumentais: [ ]
Comunicação/cognição funcional: [ ]
EXAME FÍSICO DIRIGIDO
Força (MRC) por segmento: [ ]
Tônus (Ashworth modificada): [ ]
Amplitude de movimento: [ ]
Sensibilidade: [ ]
Dor (escala): [ ]
Pele/pontos de pressão: [ ]
ESCALAS APLICADAS
MIF: [PONTUAÇÃO] em [DATA]
Barthel: [PONTUAÇÃO] em [DATA]
OBJETIVOS DE REABILITAÇÃO
Curto prazo: [ ]
Longo prazo: [ ]
PLANO TERAPÊUTICO
Equipe: [FISIOTERAPIA / TO / FONO / PSICOLOGIA]
Frequência prevista: [ ]
Reavaliação prevista: [DATA]
FAQ
A MIF precisa ser repetida em toda consulta?
Não. O uso mais comum é na admissão do processo de reabilitação e próximo da alta ou de marcos de reavaliação — repetir a cada sessão não agrega e sobrecarrega o registro.
A anamnese fisiátrica substitui a avaliação da fisioterapia ou terapia ocupacional?
Não. São registros complementares: a anamnese médica documenta diagnóstico, plano e objetivos gerais; cada profissional da equipe mantém sua própria avaliação técnica.
Devo usar a escala de Ashworth original ou a modificada?
A modificada é a mais usada na prática clínica atual por ter uma graduação intermediária (1+) que discrimina melhor casos leves — mas registre sempre qual versão foi aplicada.
Preencher esse roteiro à mão em cada consulta consome tempo que poderia ir para o exame funcional. A Solara grava a consulta e organiza a anamnese nesse formato automaticamente, deixando você focado no paciente.