Modelo de anamnese em geriatria: roteiro com avaliação funcional

A anamnese geriátrica não é a clínica geral com letra maior. No idoso, a doença se apresenta de forma atípica, a queixa principal muitas vezes esconde uma síndrome geriátrica (queda, delirium, incontinência) e a lista de medicamentos costuma ser tão importante quanto o exame físico. Este roteiro segue a lógica da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA): além do tradicional, você documenta capacidade funcional, cognição, humor, mobilidade e polifarmácia.

Copie o modelo abaixo e adapte ao seu paciente.

Modelo de anamnese geriátrica para copiar

ANAMNESE GERIÁTRICA

Identificação: [NOME], [IDADE] anos, [SEXO], [PROFISSÃO/APOSENTADORIA]
Procedência: [CIDADE]   Com quem reside: [SOZINHO / FAMILIAR / ILPI]
Acompanhante na consulta: [NOME E VÍNCULO]   Informante: [PACIENTE / FAMILIAR]

QUEIXA PRINCIPAL: [com as palavras do paciente]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
[Início, evolução, fatores associados. Atenção a apresentação atípica:
confusão, queda, perda funcional ou recusa alimentar podem ser a 1ª pista.]

REVISÃO DE SISTEMAS DIRECIONADA (síndromes geriátricas):
- Quedas nos últimos 12 meses: [Nº / circunstância / lesão]
- Tontura / instabilidade de marcha: [ ]
- Incontinência urinária ou fecal: [ ]
- Memória / esquecimentos referidos por familiar: [ ]
- Humor, ânimo, interesse (rastreio de depressão): [ ]
- Sono: [ ]   Audição: [ ]   Visão: [ ]
- Dor crônica: [local / intensidade / impacto funcional]
- Apetite e variação de peso (últimos 6 meses): [ ]

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
Comorbidades: [HAS, DM, DPOC, ICC, osteoporose...]
Internações / cirurgias recentes: [ ]

MEDICAMENTOS EM USO (revisão de polifarmácia):
[Liste TODOS — prescritos, de venda livre, fitoterápicos e suplementos]
1. [Fármaco] [dose] [posologia] [há quanto tempo] [quem prescreveu]
2. ...
Adesão e dificuldade com a posologia: [ ]
Medicações potencialmente inapropriadas a revisar: [ ]

AVALIAÇÃO FUNCIONAL:
- AVD básicas (banho, vestir-se, alimentar-se, transferência, continência): [INDEPENDENTE / AJUDA PARCIAL / DEPENDENTE]
- AVD instrumentais (compras, finanças, medicação, transporte, telefone, cozinhar): [ ]
- Mobilidade / marcha (ex.: observar levantar da cadeira e caminhar): [ ]
- Uso de dispositivo de apoio (bengala/andador): [ ]

COGNIÇÃO E HUMOR: [rastreio aplicado / queixa do informante]

CONTEXTO SOCIAL E DIRETIVAS:
Rede de apoio / cuidador principal: [ ]
Condições do domicílio (escadas, tapetes, barras): [ ]
Diretivas antecipadas de vontade discutidas: [SIM / NÃO]

EXAME FÍSICO: [PA deitado e em pé p/ hipotensão ortostática, peso, IMC,
estado nutricional, pele, exame cardiopulmonar, neurológico, marcha e equilíbrio]

HIPÓTESES / LISTA DE PROBLEMAS: [problema 1; problema 2; ...]
CONDUTA: [ajuste de medicação, exames, encaminhamentos, plano de cuidado]

Por que avaliar função e medicação sempre

Dois itens diferenciam a consulta geriátrica da clínica geral comum:

• Capacidade funcional (AVD/AIVD). A funcionalidade prediz desfechos melhor do que o diagnóstico isolado. Registrar se o paciente é independente, precisa de ajuda parcial ou é dependente orienta o plano de cuidado e dá uma linha de base para comparar em retornos.
• Polifarmácia. A polifarmácia se associa a quedas, delirium, internação e interações relevantes. Listar todos os itens — incluindo os de venda livre e suplementos — e revisar medicações potencialmente inapropriadas (instrumentos como os critérios de Beers e STOPP/START ajudam) é parte central da anamnese, não um detalhe.

Documentar tudo isso em texto livre, com o idoso e o acompanhante na sala, consome tempo. Ferramentas como a Solara gravam a consulta e organizam a fala em campos de anamnese, deixando você olhar para o paciente em vez de digitar — o modelo acima vira só o esqueleto que a IA preenche.

Perguntas frequentes

Como conduzir a anamnese quando o paciente não é bom informante?

Registre quem é o informante e o grau de confiabilidade. Cruze a história com o acompanhante e com a lista de medicamentos (peça para trazer as caixas ou a receita). Discrepâncias entre o relato do paciente e do familiar são, em si, um dado clínico.

Preciso aplicar escalas formais em toda consulta?

Não há obrigação de aplicar instrumentos em todo atendimento. O roteiro acima cobre o rastreio mínimo por perguntas; escalas validadas (cognição, humor, marcha) entram quando o rastreio levanta suspeita ou para acompanhar evolução. Documente qual instrumento foi usado.

O que não pode faltar na primeira consulta do idoso?

Lista completa de medicamentos, avaliação funcional (AVD/AIVD), histórico de quedas e uma medida de PA em pé e deitado. Esses quatro itens mudam conduta com frequência e costumam ser esquecidos numa anamnese genérica.