Modelo de laudo de OCT de retina: estrutura completa

O laudo de OCT (tomografia de coerência óptica) de retina precisa informar a qualidade do exame, descrever a anatomia macular camada a camada quando há alteração, registrar a espessura central e concluir sem extrapolar para a conduta. Segue uma estrutura pronta para adaptar ao seu equipamento.

O que o laudo deve conter

• Dados do equipamento e do protocolo: modelo, tipo de aquisição (ex.: cubo macular, varredura radial, disco óptico) e olho examinado. Resultados de aparelhos diferentes nem sempre são comparáveis, e o laudo precisa deixar isso claro.
• Qualidade do exame: força do sinal, artefatos, erro de segmentação. Se a qualidade limita a interpretação, a conclusão precisa dizer.
• Descrição do perfil foveal: contorno, depressão central, presença de alterações.
• Camadas e interfaces: membrana limitante interna, camadas internas, zona elipsoide, epitélio pigmentar da retina.
• Espessura: central e, se o protocolo trouxer, por setores, com a referência do banco de dados do equipamento.
• Comparação com exame anterior, quando existir.

Modelo para copiar

LAUDO DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT) DE RETINA

Paciente: [NOME]          Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data do exame: [DD/MM/AAAA]   Solicitante: [NOME / CRM]

INDICAÇÃO CLÍNICA
[Ex.: baixa de acuidade visual, acompanhamento de edema macular, suspeita de membrana epirretiniana]

TÉCNICA
Equipamento: [MARCA / MODELO]
Protocolo: [CUBO MACULAR / RADIAL / DISCO ÓPTICO / OUTRO]
Olhos examinados: [OD / OE / AO]
Dilatação pupilar: [SIM / NÃO]
Qualidade do exame: [BOA / LIMITADA POR [MOTIVO]]   Sinal: [VALOR]

ACHADOS — OLHO DIREITO
Perfil foveal: [PRESERVADO / ALTERADO: DESCREVER]
Interface vitreorretiniana: [SEM ALTERAÇÕES / MEMBRANA EPIRRETINIANA / TRAÇÃO VITREOMACULAR / OUTRO]
Camadas retinianas internas: [PRESERVADAS / DESORGANIZAÇÃO / CISTOS / EDEMA]
Zona elipsoide: [CONTÍNUA / INTERROMPIDA EM [LOCALIZAÇÃO]]
Fluido: [AUSENTE / INTRARRETINIANO / SUB-RETINIANO] — [LOCALIZAÇÃO]
Epitélio pigmentar e membrana de Bruch: [SEM ALTERAÇÕES / DESCOLAMENTO / DRUSAS / ATROFIA]
Espessura foveal central: [VALOR] µm   (referência do equipamento: [FAIXA])

ACHADOS — OLHO ESQUERDO
[REPETIR OS ITENS ACIMA]

COMPARAÇÃO
Exame anterior de [DD/MM/AAAA]: [ESPESSURA CENTRAL ANTERIOR] µm —
[ESTÁVEL / REDUÇÃO / AUMENTO / SEM EXAME ANTERIOR]

CONCLUSÃO
OD: [ACHADO PRINCIPAL EM UMA FRASE]
OE: [ACHADO PRINCIPAL EM UMA FRASE]

Observações: [LIMITAÇÕES, ARTEFATOS, CORRELAÇÃO CLÍNICA RECOMENDADA]

[NOME DO MÉDICO] — CRM-[UF] [NÚMERO]  |  RQE [NÚMERO, SE HOUVER]

Cuidados na redação

Espessura sem contexto engana

Informe o valor central e a referência do próprio aparelho. Um mesmo paciente pode ter números diferentes em equipamentos distintos, e isso pode gerar interpretação errada de piora ou melhora.

Descreva fluido pela localização

"Fluido intrarretiniano" e "fluido sub-retiniano" têm implicações diferentes para quem acompanha. Diga qual, onde (foveal, parafoveal) e se é cístico ou difuso.

Qualidade limita conclusão

Se houve má fixação, opacidade de meios ou erro de segmentação, registre. Isso protege o laudo e orienta repetir o exame.

Checklist antes de assinar

• Equipamento e protocolo informados?
• Olho correto em cada bloco (OD/OE)?
• Qualidade do exame descrita?
• Espessura central com referência e comparação?
• Fluido descrito por localização?
• Conclusão curta, por olho, sem prescrever conduta?

Perguntas frequentes

O laudo de OCT substitui a retinografia?

Não. São exames complementares: a OCT mostra o corte transversal das camadas, e a retinografia documenta o aspecto do fundo de olho. Veja o modelo de laudo de retinografia.

Posso comparar OCT de aparelhos diferentes?

Com cautela. Se os equipamentos forem diferentes, registre isso no laudo e evite afirmar piora ou melhora apenas pela diferença numérica.

Quem pode assinar o laudo?

As regras de quem realiza e laudo de exames seguem as normas do CFM e da especialidade. Consulte o portal do CFM e o seu CRM.

Para reduzir a digitação repetitiva de laudos, a Solara gera o rascunho a partir do que você dita, e você revisa antes de assinar.