Modelo de laudo de ressonância magnética

Equipe Solara · Atualizado em 15 de agosto de 2026

A ressonância magnética não tem uma "técnica" única — o mesmo exame de joelho pode ser feito com sequências diferentes conforme a hipótese diagnóstica, e um laudo que não registra quais sequências foram adquiridas não permite que outro serviço repita ou complemente o exame com segurança. Diferente da TC, aqui a técnica é parte do diagnóstico, não só um detalhe de protocolo.

Por que registrar as sequências, não só os achados

Um nódulo hepático só se caracteriza comparando o comportamento em T1, T2 e nas fases pós-contraste — dizer apenas "nódulo hepático" sem descrever esse comportamento multissequencial devolve ao médico assistente uma pergunta sem resposta: é hemangioma, é cisto, é algo que precisa de biópsia? A RM existe justamente para diferenciar tecidos por propriedades que só aparecem quando a sequência certa é citada.

Caracterização tecidual (gordura, líquido, sangue, fibrose) depende do comportamento do achado em cada sequência — sem isso, o achado vira uma descrição vaga.
Segurança do paciente: a triagem de contraindicações (marca-passo, clipe metálico, implante coclear, claustrofobia) faz parte do protocolo do exame e deve constar na técnica, não só no formulário de admissão.
Comparabilidade seriada: seguimento de lesão (ex.: RM de próstata, mama, coluna) só é confiável se as sequências e planos usados forem os mesmos exame após exame.

Os componentes que todo laudo de RM precisa ter

Indicação clínica: sintoma ou hipótese diagnóstica que motivou o exame.
Técnica: equipamento (campo magnético em Tesla), sequências adquiridas (T1, T2, FLAIR, DWI/ADC, STIR, entre outras conforme a região), planos (axial, sagital, coronal) e uso ou não de contraste paramagnético (gadolínio).
Achados por órgão/estrutura: cada estrutura da região examinada descrita separadamente, com o comportamento em cada sequência relevante.
Medidas: dimensões do achado principal e localização anatômica exata.
Comparação: referência ao exame anterior, quando existir, com variação registrada.
Impressão diagnóstica/conclusão: síntese objetiva, achado principal primeiro, com diagnóstico diferencial quando o achado não for conclusivo.
Recomendação de seguimento: quando aplicável, sem prescrever conduta terapêutica.

Artefato: modelo de laudo de ressonância magnética

LAUDO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Paciente: [NOME]                       Data de nascimento: [DATA]
Data do exame: [DATA]                  Médico solicitante: [NOME]
Região examinada: [REGIÃO]             Indicação clínica: [MOTIVO DO EXAME]

TÉCNICA
  Equipamento: [ ] Tesla
  Sequências: [T1 / T2 / FLAIR / DWI-ADC / STIR / outras — especificar]
  Planos: [Axial / Sagital / Coronal]
  Contraste (gadolínio): [Não realizado / EV — volume [ ] mL]
  Triagem de contraindicações: [Sem contraindicação / Observação — especificar]

ACHADOS
  [Órgão/estrutura 1]: [Descrição, comportamento nas sequências relevantes]
  [Órgão/estrutura 2]: [Descrição, comportamento nas sequências relevantes]
  [Órgão/estrutura 3]: [Descrição, comportamento nas sequências relevantes]
  Achado adicional/incidental: [Localização, medida, características]

COMPARAÇÃO: [Sem exame anterior / Comparado a exame de (DATA) — variação: estável / aumentou / reduziu]

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:
[Síntese objetiva, achado principal primeiro. Diagnóstico(s) diferencial(is) quando aplicável]

RECOMENDAÇÃO: [Controle em (PRAZO) / Correlação clínico-laboratorial / Não se aplica]

[LOCAL], [DATA]
[NOME DO MÉDICO]   [CRM]   [Assinatura/certificado digital]

Perguntas frequentes

Preciso descrever todas as sequências adquiridas, mesmo as que não mudaram o diagnóstico?

Vale listar todas na técnica — isso documenta o protocolo real do exame para quem for repeti-lo ou auditá-lo depois — mas na seção de achados só entra o comportamento das sequências que efetivamente caracterizam o achado descrito.

Como registro a triagem de segurança (marca-passo, implantes, claustrofobia) no laudo?

Um campo curto na técnica basta: "sem contraindicação identificada" ou a observação relevante (ex.: "implante ortopédico em [local], sem artefato significativo"). O formulário de triagem completo, assinado pelo paciente, fica arquivado à parte — não precisa ser reproduzido no laudo.

Esse modelo serve para RM funcional ou espectroscopia?

Não diretamente. Esses protocolos avançados exigem seções próprias — mapas de ativação, curvas de espectroscopia, valores quantitativos — que este modelo não cobre. Use-o como base para a estrutura geral e acrescente os campos específicos do protocolo.

Descrever o comportamento de cada achado em múltiplas sequências, exame após exame, é exatamente o tipo de trabalho repetitivo que consome a agenda de quem laude muitos exames por dia. Um escriba clínico por IA como a Solara ajuda a estruturar o registro da consulta e dos achados, liberando tempo para a leitura da imagem em si.