Modelo de laudo de ecocardiograma transesofágico (ETE)
O laudo de ETE precisa registrar o que o transtorácico não alcança bem: apêndice atrial esquerdo, septo interatrial, valva mitral, prótese valvar e aorta torácica. Abaixo vai uma estrutura para copiar e adaptar ao protocolo do seu serviço, com os campos de segurança do procedimento que costumam faltar.
O que diferencia o laudo de ETE do laudo de eco transtorácico
O ETE é um procedimento semi-invasivo, com sonda introduzida por via esofágica, geralmente com anestesia tópica e, conforme o serviço, sedação. Por isso o laudo carrega três blocos que o eco transtorácico não tem:
- Dados do procedimento: indicação, jejum, consentimento, sedação, intercorrências.
- Janelas e planos avaliados: o que foi realmente visualizado e o que ficou limitado.
- Resposta direta à pergunta clínica: trombo no apêndice atrial, vegetação, disfunção de prótese, fonte cardioembólica, dissecção. A conclusão deve responder a isso na primeira linha.
Modelo de laudo de ETE (copie e adapte)
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
Paciente: [NOME] Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data do exame: [DD/MM/AAAA] Solicitante: [NOME / CRM]
Indicação: [EX.: PESQUISA DE FONTE CARDIOEMBÓLICA / ENDOCARDITE / PRÓTESE / PRÉ-CARDIOVERSÃO]
PROCEDIMENTO
Jejum de [HORAS] h. Consentimento informado: [SIM/NÃO].
Anestesia tópica: [SIM/NÃO]. Sedação: [NENHUMA / FÁRMACO E RESPONSÁVEL].
Sonda: [MODELO]. Intubação esofágica: [SEM DIFICULDADE / COM DIFICULDADE].
Intercorrências: [NENHUMA / DESCREVER].
Ritmo durante o exame: [RITMO]. FC: [BPM]. PA: [mmHg].
ACHADOS
Átrio esquerdo: [DIMENSÕES / CONTRASTE ESPONTÂNEO: AUSENTE/PRESENTE, GRAU].
Apêndice atrial esquerdo: [TROMBO: AUSENTE/PRESENTE]. Velocidade de esvaziamento: [cm/s].
Septo interatrial: [ÍNTEGRO / FORAME OVAL PATENTE / CIA]. Teste com solução salina agitada: [REALIZADO? RESULTADO].
Valva mitral: [MORFOLOGIA, ESTENOSE, REGURGITAÇÃO, MASSAS].
Valva aórtica: [MORFOLOGIA, ESTENOSE, REGURGITAÇÃO, VEGETAÇÕES].
Valvas tricúspide e pulmonar: [ACHADOS].
Prótese valvar (se houver): [TIPO, POSIÇÃO, MOBILIDADE, GRADIENTES, LEAK PARAVALVAR].
Ventrículo esquerdo: [FUNÇÃO GLOBAL E SEGMENTAR].
Ventrículo direito: [FUNÇÃO].
Aorta torácica: [DIÂMETRO, PLACAS ATEROMATOSAS: GRAU, FLAP INTIMAL].
Pericárdio: [SEM DERRAME / DERRAME: GRAU].
LIMITAÇÕES
[PLANOS NÃO AVALIADOS E MOTIVO]
CONCLUSÃO
1. [RESPOSTA À INDICAÇÃO CLÍNICA]
2. [ACHADOS RELEVANTES, EM ORDEM DE IMPORTÂNCIA]
3. [COMPARAÇÃO COM EXAME ANTERIOR, SE HOUVER]
[NOME DO MÉDICO] — CRM [UF] [NÚMERO] — RQE [NÚMERO]
Como escrever uma conclusão que o solicitante lê
- Primeira linha = pergunta respondida. "Ausência de trombo em apêndice atrial esquerdo" ou "Presença de massa móvel em face atrial da valva mitral, compatível com vegetação" vem antes de qualquer medida.
- Use termos de achado, não de diagnóstico definitivo, quando a imagem permite mais de uma leitura. "Compatível com" e "sugestivo de" são honestos e protegem o laudo.
- Registre o que não foi visto. Um apêndice atrial mal visualizado não equivale a apêndice sem trombo.
- Documente a sedação e as intercorrências no próprio laudo ou na ficha do procedimento. Em caso de questionamento, é esse registro que sustenta a conduta.
Campos que merecem atenção
| Campo | Por que registrar |
|---|---|
| Consentimento | Procedimento semi-invasivo; deve constar no prontuário |
| Responsável pela sedação | Define quem monitorizou o paciente |
| Qualidade de imagem | Sustenta a confiabilidade de um achado negativo |
| Comparação com exame prévio | Evita superestimar alterações antigas |
| Medidas do apêndice atrial | Relevantes para decisões sobre anticoagulação e cardioversão |
Perguntas frequentes
O laudo de ETE substitui o de ecocardiograma transtorácico?
Não. São exames com perguntas diferentes. Se o transtorácico foi feito no mesmo dia, cite-o e evite repetir medidas idênticas; foque no que o ETE acrescentou.
Preciso anexar imagens ao laudo?
Imagens-chave ajudam o solicitante, sobretudo em achados positivos (trombo, vegetação, flap). Siga a rotina do serviço e arquive as imagens no sistema de armazenamento do exame.
Posso usar o mesmo modelo para ETE intraoperatório?
A base serve, mas o ETE intraoperatório tem foco em resultado cirúrgico (reparo valvar, ausência de leak, função pós-circulação extracorpórea). Crie um modelo próprio para esse contexto.
Onde a Solara entra
Se você dita ou conversa durante o procedimento, a Solara pode transcrever e organizar os achados nos campos do seu modelo, deixando a revisão e a assinatura com você.