Modelo de laudo de ecocardiograma: estrutura completa

Um ecocardiograma laudado como "sem alterações relevantes" não ajuda ninguém a comparar exames ao longo do tempo — e não sustenta a conduta tomada a partir dele. O laudo transtorácico combina modo M, bidimensional (2D) e Doppler, e cada modalidade precisa aparecer separada no texto para que a conclusão tenha lastro técnico e o exame seguinte seja comparável ao anterior.

Por que o laudo estruturado importa

Um laudo genérico esconde achados que só aparecem quando cada câmara, cada valva e cada fluxo são descritos individualmente. Além disso, o ecocardiograma é um exame seriado por natureza — acompanha insuficiência cardíaca, valvopatia, cardiopatia congênita, uso de quimioterápico cardiotóxico. Sem medidas registradas de forma padronizada, comparar o exame de hoje com o de seis meses atrás vira um exercício de memória, não de dado.

Os componentes que todo laudo precisa ter

• Modo M: diâmetros de câmaras (VE, AE), espessura de septo e parede posterior, medidos no eixo correto.
• Bidimensional (2D): morfologia e tamanho de câmaras, contratilidade segmentar, aorta e artéria pulmonar.
• Doppler pulsado e contínuo: velocidades de fluxo através das valvas, gradientes quando aplicável.
• Doppler colorido: presença e grau de regurgitação valvar, fluxos anômalos.
• Função sistólica do ventrículo esquerdo (FEVE): método usado (Teichholz, Simpson) e valor estimado.
• Função diastólica: padrão de enchimento quando avaliado.
• Valvas: mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar — morfologia, mobilidade, refluxo/estenose.
• Pericárdio: presença ou ausência de derrame, espessamento.
• Conclusão: síntese objetiva dos achados relevantes e a comparação com exame anterior, quando existir.

Artefato: modelo de laudo de ecocardiograma transtorácico

LAUDO DE ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

Paciente: [NOME]                    Data de nascimento: [DATA]
Data do exame: [DATA]               Peso/Altura/SC: [ ] kg / [ ] m / [ ] m²
Médico solicitante: [NOME]          Indicação clínica: [MOTIVO DO EXAME]

MODO M / BIDIMENSIONAL
  Átrio esquerdo: [ ] mm
  Ventrículo esquerdo (diástole/sístole): [ ] / [ ] mm
  Septo interventricular: [ ] mm
  Parede posterior do VE: [ ] mm
  Aorta (raiz): [ ] mm
  Ventrículo direito: [Normal / Dilatado]

FUNÇÃO SISTÓLICA DO VE
  Método: [Teichholz / Simpson]
  FEVE estimada: [ ] %
  Contratilidade segmentar: [Normal / Hipocinesia — localização]

FUNÇÃO DIASTÓLICA: [Normal / Alterada — padrão]

VALVAS
  Mitral: [Morfologia] — [Insuficiência/estenose: ausente, discreta, moderada, importante]
  Aórtica: [Morfologia] — [Insuficiência/estenose: ausente, discreta, moderada, importante]
  Tricúspide: [Morfologia] — [Insuficiência: ausente, discreta, moderada, importante]
  Pulmonar: [Morfologia] — [Insuficiência: ausente, discreta, moderada, importante]

PERICÁRDIO: [Sem derrame / Derrame — volume estimado]

DOPPLER — ACHADOS ADICIONAIS: [Gradientes, fluxos anômalos, PSAP estimada, etc.]

CONCLUSÃO:
[Síntese objetiva — normal ou achado(s) principal(is), com comparação ao exame
anterior de [DATA] quando disponível]

[LOCAL], [DATA]
[NOME DO MÉDICO]  [CRM]  [Assinatura/certificado digital]

Perguntas frequentes

Esse modelo serve para ecocardiograma sob estresse (esforço ou farmacológico)?

Não diretamente. O eco de estresse exige campos adicionais — protocolo usado, fases do exame, frequência cardíaca e pressão arterial atingidas, sintomas durante o teste e resposta da contratilidade em cada fase. Use este modelo como base para o repouso e acrescente essas seções para o estresse.

Que valores de referência eu uso para preencher as medidas?

Isso varia com superfície corporal, sexo e idade do paciente, e por isso este modelo não traz números fixos — preencha com base nos valores de referência que você já usa na prática (ecocardiógrafo, diretriz de sociedade de cardiologia ou serviço de referência do seu hospital).

O laudo precisa de assinatura digital para valer no prontuário eletrônico?

Para tramitar em prontuário eletrônico e ser aceito por operadoras e auditorias, o laudo precisa de assinatura com certificado digital ICP-Brasil ou mecanismo equivalente reconhecido pelo CFM. Em papel, a assinatura manual continua válida no arquivo físico.

Laudar com esse nível de detalhe consome tempo que a agenda cheia raramente permite. Um escriba clínico por IA como a Solara ajuda a registrar consulta e achados de exame de forma estruturada, sem abrir mão do detalhe que sustenta o laudo.