Auditoria médica de contas: o que é, quem faz e o que mudou
Auditoria médica de contas é a análise técnica dos atos e procedimentos registrados numa conta hospitalar ou ambulatorial, para verificar se o que foi cobrado corresponde ao que foi assistencialmente prestado e documentado. É ato privativo do médico — quem audita a conduta de um médico assistente precisa ser médico auditor. Na prática, é o processo do outro lado da glosa: a auditoria examina, questiona e, quando cabe, glosa; o assistente esclarece e recorre.
O ponto que todo médico assistente deve entender é que a auditoria não julga só número — ela lê o prontuário. Registro incompleto vira item glosável mesmo quando o cuidado foi correto. Por isso a documentação clínica é a principal defesa contra glosa.
O que a auditoria médica avalia
- Coerência clínica: se diagnóstico, evolução e procedimentos cobrados fazem sentido entre si.
- Documentação de suporte: descrição cirúrgica, evolução diária, justificativa de OPME, prescrição, exames que embasam a conduta.
- Enquadramento na tabela: se o código TUSS/porte cobrado corresponde ao procedimento realizado.
- Autorização prévia: se o procedimento tinha liberação da operadora quando exigido.
- Tempo e materiais: diárias, taxas, medicamentos e materiais compatíveis com o registro.
A auditoria pode ser prospectiva (antes, na autorização), concorrente (durante a internação, in loco) ou retrospectiva (na análise da conta fechada).
O que mudou com a nova resolução do CFM
O CFM revisou a regulamentação da auditoria médica: a Resolução CFM nº 2.448/2025 revogou a antiga Resolução CFM nº 1.614/2001. A mudança de maior impacto no dia a dia é a vedação expressa à glosa de procedimento previamente autorizado ou pré-autorizado e comprovadamente realizado pelo médico assistente — ou seja, a operadora não pode autorizar antes e glosar depois o mesmo ato efetivamente executado.
A resolução também reforça direitos e deveres do auditor. Confira a fonte oficial em portal.cfm.org.br antes de citar dispositivos específicos num recurso.
Direitos e deveres do médico auditor
| Pode | Deve | Não pode |
|---|---|---|
| Solicitar esclarecimentos por escrito ao assistente | Agir com ética e imparcialidade | Fazer apreciação na presença do paciente |
| Acessar in loco a documentação necessária | Comunicar inconsistências por escrito ao assistente | Direcionar o paciente a outro médico |
| Examinar o paciente quando pertinente | Comunicar indícios de infração ética ao diretor técnico | Glosar procedimento pré-autorizado e realizado |
| — | Fundamentar tecnicamente cada glosa | Revelar informação confidencial obtida na auditoria |
Para o assistente, a leitura útil dessa tabela é a coluna do meio: o auditor deve comunicar por escrito e pedir esclarecimento antes de glosar. Glosa sem justificativa técnica ou sem oportunidade de esclarecimento é recorrível.
Como reduzir glosa na prática
- Descreva o procedimento com detalhe suficiente para que outro médico entenda o que foi feito e por quê.
- Registre a evolução diária nas internações — diária cobrada sem evolução correspondente é alvo clássico.
- Guarde a autorização prévia junto da conta.
- Confira o código do procedimento antes de faturar, não depois da glosa.
Evolução diária e descrição cirúrgica bem-feitas são a diferença entre uma conta que passa e uma que volta glosada. Um escriba clínico por IA como a Solara gera a evolução estruturada a partir da consulta, reduzindo o registro incompleto que abre a porta para a glosa.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre auditoria médica e glosa?
Auditoria é o processo de análise da conta; glosa é o resultado quando a auditoria não reconhece um item cobrado. Toda glosa nasce de uma auditoria, mas nem toda auditoria termina em glosa.
O médico auditor pode glosar sem justificar?
Não. O auditor deve comunicar por escrito as inconsistências e fundamentar tecnicamente a glosa, dando ao assistente a chance de esclarecer. Glosa sem motivação técnica é passível de recurso.
Operadora pode glosar procedimento que ela mesma autorizou?
Pela Resolução CFM nº 2.448/2025, não pode glosar procedimento previamente autorizado ou pré-autorizado e comprovadamente realizado pelo médico assistente. A autorização prévia guardada junto à conta é peça central nesse recurso.