Glosa médica: o que é e como recorrer (com modelo de recurso)
Glosa médica é a recusa, total ou parcial, do pagamento de um procedimento pela operadora de plano de saúde. Acontece com consultas, exames, materiais e taxas — e quase sempre tem recurso. Entender o tipo de glosa e respeitar o prazo do contrato é o que separa o valor recuperado do valor perdido.
Os dois tipos de glosa
A distinção define a estratégia do recurso:
- Glosa técnica — erro de processo: código inválido, campo obrigatório em branco, guia sem autorização, prazo de envio extrapolado. Costuma ser a maioria e a mais fácil de reverter, porque basta corrigir e reapresentar com a documentação certa.
- Glosa clínica — a operadora questiona a pertinência: entende que o procedimento não estava justificado clinicamente ou não tem cobertura contratual. Aqui o recurso depende de fundamentação no prontuário e na evolução.
Prazos: o ponto que mais derruba recurso
O prazo para contestar varia conforme o contrato com cada operadora, em geral entre 30 e 60 dias após a notificação da glosa. Pelas regras da ANS, o contrato não pode impedir o prestador de contestar nem de ter acesso às justificativas, e o recurso e a resposta devem ocorrer preferencialmente por meio eletrônico, dentro do Padrão TISS. Confira sempre o prazo específico no seu contrato — perder a janela inviabiliza a recuperação.
Passo a passo para recorrer
- Leia o código de glosa. O motivo vem codificado no demonstrativo; ele diz se a falha é técnica ou clínica.
- Reúna o suporte documental. Guia original, número de autorização, prontuário e evolução que comprovem o atendimento.
- Corrija ou fundamente. Glosa técnica: corrija o erro e reapresente. Glosa clínica: anexe a justificativa clínica registrada.
- Envie pelo canal correto, dentro do prazo. De preferência eletronicamente, no padrão TISS.
- Acompanhe a resposta e registre o desfecho para mapear motivos recorrentes.
Modelo de carta de recurso de glosa
RECURSO DE GLOSA
Prestador: [NOME / RAZÃO SOCIAL] CNPJ/CPF: [NÚMERO]
Operadora: [NOME DA OPERADORA]
Lote / Protocolo: [NÚMERO] Data do envio original: [DATA]
Guia(s): [NÚMERO(S)] Beneficiário: [NOME]
Item glosado: [PROCEDIMENTO / CÓDIGO]
Valor glosado: R$ [VALOR]
Código/motivo da glosa informado: [CÓDIGO E DESCRIÇÃO]
Fundamentação do recurso:
[Descreva por que a glosa deve ser revertida. Ex.: campo X foi
corrigido conforme guia anexa; procedimento autorizado sob nº [ ];
pertinência clínica registrada na evolução de [DATA].]
Documentos anexos:
- [ ] Guia original / corrigida
- [ ] Autorização nº [ ]
- [ ] Prontuário / evolução
- [ ] Outros: [ ]
Solicito a reanálise e o pagamento do valor glosado.
[LOCAL], [DATA]
[NOME E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL]
Boa parte das glosas clínicas se reverte quando o prontuário sustenta a conduta. Uma evolução completa e datada — como a Solara gera a partir da gravação da consulta — é o que dá lastro ao recurso.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre glosa e negativa de autorização?
A negativa acontece antes do procedimento — a operadora não autoriza. A glosa acontece depois, no faturamento: o serviço foi prestado, mas o pagamento é recusado total ou parcialmente.
Quanto tempo a operadora tem para responder ao recurso?
As regras da ANS preveem prazos para análise e resposta, normalmente em torno de 30 dias, mas o prazo exato consta do seu contrato. Acompanhe e cobre formalmente se estourar.
Vale a pena recorrer de glosas de valor baixo?
Em volume, sim. Glosas técnicas pequenas e repetidas somam muito ao longo do ano e indicam uma falha de processo que, corrigida, evita perdas futuras.