Como documentar a recusa de tratamento pelo paciente

Paciente maior, capaz e lúcido tem o direito de recusar um tratamento eletivo mesmo quando o médico discorda — e essa recusa precisa ficar registrada de um jeito que proteja tanto o paciente quanto você. A Resolução CFM nº 2.232/19 trata exatamente disso: o limite entre respeitar a autonomia do paciente e garantir que a decisão foi de fato informada.

O que a resolução do CFM estabelece

Alguns pontos centrais:

• O direito de recusa vale para tratamento eletivo, quando não há risco iminente de morte.
• O médico deve informar riscos e consequências previsíveis da recusa antes de aceitá-la, e pode propor alternativa terapêutica disponível.
• Quando a ausência do tratamento recusado expõe o paciente a risco de morte, a recusa deve ser formalizada por escrito e diante de duas testemunhas.
• Acolher a recusa terapêutica formalizada dessa forma não configura infração ética nem omissão de socorro.
• Objeção de consciência do médico também é prevista: se o tratamento indicado for algo que o médico não pode cumprir por convicção pessoal, ele pode se declarar impedido e encaminhar a outro colega — exceto em urgência/emergência.

Quando formalizar por escrito

Nem toda recusa exige o mesmo nível de formalização. Use este critério:

Situação	O que registrar
Recusa de exame ou procedimento eletivo, sem risco relevante	Nota em prontuário descrevendo a recusa e a orientação dada
Recusa que expõe o paciente a risco de morte ou sequela grave	Termo escrito, assinado pelo paciente + 2 testemunhas
Paciente menor ou incapaz	Recusa do responsável legal, sempre documentada por escrito; avaliar acionar direção clínica/serviço social conforme o caso
Objeção de consciência do médico	Registro da recusa em atender + encaminhamento formal a outro profissional

Modelo de termo de recusa terapêutica

TERMO DE RECUSA TERAPÊUTICA

Eu, [NOME DO PACIENTE], portador(a) do CPF [NÚMERO], declaro que fui
informado(a) pelo(a) Dr(a). [NOME DO MÉDICO], CRM [NÚMERO], sobre:

1. O diagnóstico ou hipótese diagnóstica: [DESCRIÇÃO]
2. O tratamento/procedimento proposto: [DESCRIÇÃO]
3. Os riscos e consequências previsíveis de não realizar o tratamento
   proposto: [DESCRIÇÃO]
4. As alternativas terapêuticas disponíveis, quando existentes:
   [DESCRIÇÃO]

Diante dessas informações, DECLARO QUE DECIDO, POR MINHA LIVRE E
ESCLARECIDA VONTADE, RECUSAR o tratamento/procedimento acima descrito,
ciente dos riscos envolvidos nessa decisão.

Local e data: [LOCAL], [DATA]

Assinatura do paciente/responsável legal: ____________________

Testemunha 1 — Nome: ______________ CPF: ______________ Assinatura: ______
Testemunha 2 — Nome: ______________ CPF: ______________ Assinatura: ______

Assinatura e carimbo do médico: ____________________

Erros comuns ao documentar recusa

• Registrar só "paciente recusou tratamento" sem descrever o que foi informado sobre riscos — é essa parte que demonstra que houve decisão esclarecida, não só recusa.
• Esquecer testemunhas quando há risco de morte envolvido.
• Não reavaliar a decisão em atendimentos futuros — a recusa vale para aquele momento e contexto; nova consulta pode pedir novo registro.

Perguntas frequentes

Recusa verbal também precisa ser registrada?

Sim, sempre — no mínimo como nota em prontuário. O termo escrito com testemunhas é obrigatório apenas quando há risco de morte ou sequela grave envolvido.

O médico pode ser responsabilizado se o paciente piorar após recusar o tratamento?

A Resolução CFM nº 2.232/19 prevê que acolher a recusa devidamente formalizada não configura infração ética nem omissão de socorro — desde que o processo de informação e registro tenha sido seguido.

Recusa de tratamento é a mesma coisa que testamento vital (diretivas antecipadas de vontade)?

Não. A recusa terapêutica é feita no momento da decisão sobre um tratamento específico; as diretivas antecipadas de vontade são registradas antecipadamente, para valer quando o paciente não puder mais manifestar sua vontade.

Ter esse termo pronto no seu modelo de documentos evita perder tempo redigindo na hora — assim como registrar o restante da consulta. Um escriba de IA como a Solara grava o atendimento e organiza a documentação no seu padrão, com espaço para revisar antes de assinar.

Fonte: Portal Médico CFM — CFM fixa norma ética para recusa terapêutica