Modelo de anamnese em acupuntura médica: roteiro pronto

A anamnese em acupuntura médica combina a avaliação clínica convencional com o registro dos achados segundo a medicina tradicional chinesa (MTC), além de itens específicos de segurança para o procedimento. O modelo abaixo cobre as duas camadas e pode ser colado no prontuário.

O que registrar

Como o atendimento é feito por médico, o prontuário deve sustentar um raciocínio clínico ocidental antes de qualquer técnica. Depois vêm os achados de MTC e a segurança do procedimento:

• Avaliação clínica convencional: queixa, história, antecedentes, exame físico e hipótese diagnóstica.
• Achados de MTC: o que sua formação utiliza (língua, pulso, padrões de desarmonia), registrado de forma descritiva.
• Segurança: uso de anticoagulantes, marca-passo, gestação, infecção cutânea local, medo de agulhas, histórico de síncope.
• Consentimento: explicação do procedimento, riscos habituais e concordância do paciente, registrados por escrito.

Modelo de anamnese (copie e adapte)

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] | Idade: [IDADE] | Data: [DATA]

QUEIXA PRINCIPAL E MOTIVO DA BUSCA
[Nas palavras do paciente]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Início: [ ] | Evolução: [ ] | Local: [ ] | Intensidade (0–10): [ ]
Fatores de piora/melhora: [ ]
Tratamentos anteriores e resposta: [ ]
Sinais de alerta investigados: [PRESENTES/AUSENTES]

ANTECEDENTES
Pessoais: [ ] | Cirurgias: [ ] | Alergias: [ ]
Medicações em uso: [INCLUIR ANTICOAGULANTES/ANTIAGREGANTES]
Familiares: [ ] | Hábitos: [SONO / ALIMENTAÇÃO / ATIVIDADE FÍSICA / TABAGISMO / ÁLCOOL]

REVISÃO DE SISTEMAS
[Digestório, sono, sudorese, temperatura, ciclo menstrual, humor, urinário/intestinal]

CHECAGEM DE SEGURANÇA PARA AGULHAMENTO
Anticoagulação/distúrbio de coagulação: [SIM/NÃO]
Marca-passo ou dispositivo implantado: [SIM/NÃO]
Gestação: [SIM/NÃO/NÃO SE APLICA]
Lesão ou infecção de pele na área: [SIM/NÃO]
Síncope prévia com punção/medo de agulha: [SIM/NÃO]
Imunossupressão: [SIM/NÃO]

EXAME FÍSICO CONVENCIONAL
Geral/sinais vitais: [ ] | Exame da região: [ ] | Neurológico dirigido: [ ]

AVALIAÇÃO SEGUNDO A MTC
Língua: [COR / SABURRA / FORMA]
Pulso: [DESCRIÇÃO]
Síndrome/padrão identificado: [DESCRIÇÃO]

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (CONVENCIONAL)
[ ]

PLANO TERAPÊUTICO
Técnica(s): [AGULHAMENTO / ELETROACUPUNTURA / MOXABUSTÃO / AURICULOTERAPIA]
Frequência prevista: [ ] | Reavaliação em: [ ]
Consentimento informado: [OBTIDO — DATA]

Registro de cada sessão

Nas sessões seguintes, anote: queixa e intensidade antes, pontos/regiões e técnica utilizados, material (descartável, lote quando aplicável), intercorrências e resposta relatada. Uma linha por item basta:

Sessão [Nº] — [DATA]
Antes: [SINTOMA / 0–10]
Técnica e pontos: [ ]
Intercorrências: [NENHUMA / DESCRIÇÃO]
Depois: [RELATO / 0–10]
Plano: [MANTER / AJUSTAR / ALTA]

Perguntas frequentes

Preciso registrar o diagnóstico ocidental mesmo na acupuntura?

Sim. Você é médico e o prontuário deve mostrar o raciocínio clínico que justifica o atendimento e permite a comunicação com outros profissionais. O padrão de MTC entra como complemento.

O consentimento precisa ser escrito?

É a prática mais segura para procedimentos invasivos, como o agulhamento. Registre a explicação dada e a concordância do paciente; confirme com seu CRM se há orientação regional específica.

Como registrar a resposta sem prometer resultado?

Descreva apenas o que o paciente relata e a escala usada. Evite frases que sugiram cura ou garantia; isso vale para prontuário e para comunicação pública.

Menção rápida

Para não digitar nem a anamnese nem as notas de sessão, a Solara grava a consulta e estrutura o registro no formato que você usa.