Modelo de anamnese em hepatologia: roteiro com Child-Pugh

Paciente com suspeita ou diagnóstico de doença hepática exige uma anamnese que vá além de "dor no quadrante superior direito": a etiologia, o tempo de evolução e o grau de disfunção hepática mudam completamente a conduta e o prognóstico. Este roteiro cobre os pontos que não podem faltar, da investigação etiológica ao estadiamento com Child-Pugh e MELD.

História da doença hepática atual

Comece pela cronologia: quando começaram os sintomas, se há icterícia (e há quanto tempo), colúria, acolia fecal, distensão abdominal progressiva, edema de membros inferiores ou sangramentos espontâneos (gengivorragia, equimoses, hematêmese). Pergunte também sobre alterações do sono e do comportamento — inversão do ciclo sono-vigília e confusão leve são sinais precoces de encefalopatia hepática que o paciente ou a família costumam relatar como "ficou mais lento" ou "esquecido".

Etiologia: o que não pode faltar

A etiologia direciona todo o resto da investigação. Pergunte especificamente sobre:

• Consumo de álcool — quantidade, frequência e tempo de uso, não apenas "bebe socialmente".
• Fatores de risco para hepatite viral — transfusões antes de 1993, tatuagens ou piercings sem esterilização adequada, uso de drogas injetáveis, parcerias sexuais múltiplas, histórico vacinal para hepatite B.
• Medicações e fitoterápicos — incluindo uso recente de paracetamol, anticonvulsivantes, estatinas e suplementos de venda livre.
• Comorbidades metabólicas — obesidade, diabetes tipo 2 e dislipidemia apontam para esteatose hepática metabólica.
• História familiar — hemocromatose, doença de Wilson e deficiência de alfa-1-antitripsina têm componente genético.
• Exposição ocupacional a solventes e hepatotoxinas.

Exame físico dirigido

Procure ativamente os estigmas de hepatopatia crônica: icterícia em esclera e pele, eritema palmar, telangiectasias (aranhas vasculares), ginecomastia, atrofia testicular, ascite (macicez móvel, semicírculo de Skoda), circulação colateral em "cabeça de medusa", hepatimetria e esplenomegalia à palpação, flapping (asterixis) e edema de membros inferiores. A ausência desses sinais não afasta doença hepática inicial — muitos pacientes com esteatose ou hepatite crônica compensada têm exame físico normal.

Estadiamento: Child-Pugh e MELD

O escore de Child-Pugh classifica a gravidade da cirrose a partir de cinco critérios — bilirrubina, albumina, INR (ou TAP), presença e intensidade de ascite e grau de encefalopatia —, cada um pontuado de 1 a 3. A soma define três classes: A (função hepática preservada), B (disfunção moderada) e C (disfunção avançada). O MELD usa bilirrubina, INR e creatinina (o MELD-Na acrescenta o sódio) e é o escore usado para priorização em fila de transplante hepático, com melhor valor prognóstico em curto prazo. Registrar os dois na anamnese/evolução facilita o acompanhamento longitudinal e a comunicação com o serviço de referência.

Modelo de anamnese em hepatologia (copie e adapte)

ANAMNESE — HEPATOLOGIA

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] | Idade: [IDADE] | Sexo: [SEXO]
Data: [DATA]

QUEIXA PRINCIPAL
[QUEIXA REFERIDA PELO PACIENTE]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
- Tempo de evolução: [TEMPO]
- Icterícia: [SIM/NÃO — DESDE QUANDO]
- Colúria / acolia fecal: [SIM/NÃO]
- Ascite / distensão abdominal: [SIM/NÃO]
- Edema de membros inferiores: [SIM/NÃO]
- Sangramentos (gengival, digestivo, equimoses): [DESCREVER]
- Alteração de sono/comportamento (encefalopatia?): [DESCREVER]
- Prurido: [SIM/NÃO]

ETIOLOGIA
- Consumo de álcool (quantidade/tempo/padrão): [DESCREVER]
- Risco para hepatite viral (transfusão, tatuagem, drogas injetáveis, parcerias, vacinação hep B): [DESCREVER]
- Medicações e fitoterápicos em uso ou recentes: [LISTAR]
- Comorbidades metabólicas (obesidade, DM2, dislipidemia): [DESCREVER]
- História familiar de doença hepática: [DESCREVER]
- Exposição ocupacional a hepatotoxinas: [DESCREVER]

ANTECEDENTES
- Pessoais: [COMORBIDADES, CIRURGIAS PRÉVIAS]
- Medicamentos em uso contínuo: [LISTAR]
- Alergias: [LISTAR]

EXAME FÍSICO DIRIGIDO
- Icterícia (esclera/pele): [GRAU]
- Estigmas de hepatopatia (eritema palmar, telangiectasias, ginecomastia): [PRESENTE/AUSENTE]
- Ascite (macicez móvel): [PRESENTE/AUSENTE]
- Circulação colateral: [PRESENTE/AUSENTE]
- Hepatimetria / esplenomegalia: [DESCREVER]
- Flapping (asterixis): [PRESENTE/AUSENTE]
- Edema de MMII: [GRAU]

ESTADIAMENTO
- Bilirrubina total: [VALOR]
- Albumina: [VALOR]
- INR / TAP: [VALOR]
- Ascite (ausente/leve/moderada-grave): [GRAU]
- Encefalopatia (ausente/grau I-II/grau III-IV): [GRAU]
- Child-Pugh: [A/B/C] — pontuação [VALOR]
- MELD: [VALOR, SE CALCULADO]

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
[DESCREVER]

CONDUTA
[EXAMES SOLICITADOS, ENCAMINHAMENTO, RETORNO]

Perguntas frequentes

Qual a diferença prática entre Child-Pugh e MELD?

Child-Pugh é mais simples de calcular à beira-leito e tem boa especificidade em contexto cirúrgico; o MELD tem melhor valor prognóstico em curto prazo e é o critério usado para fila de transplante. Muitos serviços registram os dois.

Preciso recalcular o escore em toda consulta de retorno?

Em paciente com cirrose estabelecida, recalcular a cada retorno com exames atualizados ajuda a documentar progressão ou estabilidade — é um dado objetivo que sustenta decisões como encaminhamento para transplante.

A anamnese muda em hepatite viral aguda sem cirrose?

Sim — o foco desloca para tempo de incubação, contactantes, necessidade de notificação compulsória e sinais de insuficiência hepática aguda (coagulopatia, encefalopatia de início rápido), que exigem conduta de urgência.

Preencher esse roteiro à mão em toda consulta consome tempo que poderia ir para o exame físico. A Solara grava a consulta e organiza a anamnese nesse formato automaticamente, deixando o modelo pronto para revisão antes de salvar no prontuário.