Modelo de anamnese em nefrologia: roteiro com função renal

A anamnese nefrológica precisa responder três perguntas antes de qualquer exame: o paciente tem fator de risco para doença renal crônica (DRC)? Há sintoma urêmico já instalado? O que está acontecendo com o balanço de água e sódio — retendo ou perdendo? Grande parte da DRC é assintomática até estágio avançado, então a anamnese carrega o peso do rastreio. O modelo abaixo organiza a coleta nesse eixo e já vem pronto para colar no prontuário.

O que não pode faltar na anamnese em nefrologia

Fatores de risco para DRC vêm antes de qualquer queixa: diabetes, hipertensão, doença cardiovascular, história familiar de doença renal, uso crônico de anti-inflamatórios ou outros nefrotóxicos, episódios prévios de lesão renal aguda, obesidade e idade acima de 60 anos. Pacientes com diabetes ou hipertensão sem proteinúria conhecida merecem investigação ativa de albuminúria — é onde a DRC mais escapa do radar.

Sintomas urêmicos costumam aparecer tarde, então pergunte de forma dirigida: fadiga e diminuição da disposição, inapetência, náuseas, alteração do paladar (gosto metálico), prurido, cãibras, dificuldade de concentração. Esses sintomas inespecíficos, somados, é que apontam função renal comprometida.

Alterações urinárias contam a história do rim: espuma persistente na urina (proteinúria), sangue visível (hematúria), noctúria (perda da capacidade de concentrar a urina — geralmente um dos primeiros sinais), redução do volume urinário, urgência ou disúria associada. Pergunte também sobre edema, principalmente vespertino em membros inferiores ou periorbitário pela manhã.

Modelo de anamnese em nefrologia (copie e adapte)

ANAMNESE — NEFROLOGIA
Data: [DD/MM/AAAA]   Profissional: [NOME] — CRM [UF] [NÚMERO]

IDENTIFICAÇÃO
Paciente: [NOME]   Idade: [IDADE]   Sexo: [SEXO]
Peso: [___] kg   Altura: [___] cm

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
[Ex.: "inchaço nas pernas e urina espumosa há 2 meses"]

FATORES DE RISCO PARA DOENÇA RENAL
- Diabetes: [sim/não] — tempo de diagnóstico: [___]
- Hipertensão: [sim/não] — tempo de diagnóstico: [___]
- Doença cardiovascular prévia: [___]
- História familiar de doença renal/diálise: [___]
- Uso crônico de AINE ou outro nefrotóxico: [___]
- Episódio prévio de lesão renal aguda: [___]
- Uso de contraste iodado recente: [___]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
- Início e evolução: [___]
- Edema: [ausente/presente] — localização: [MMII/periorbitário/generalizado]
- Alterações urinárias: [espuma / hematúria / noctúria / oligúria / disúria]
- Volume urinário estimado: [___]
- Sintomas urêmicos: [fadiga, náusea, prurido, disgeusia, cãibras,
  dificuldade de concentração]
- Dor lombar/flanco: [___]

BALANÇO HÍDRICO E PRESSÓRICO
- Ingesta hídrica diária estimada: [___]
- Uso de diuréticos: [___]
- Controle pressórico atual: [___]
- Ganho ou perda de peso recente: [___]

ANTECEDENTES
- Pessoais: [comorbidades, cirurgias urológicas, gestações com
  intercorrência hipertensiva]
- Medicamentos em uso (incluir nefrotóxicos e ajuste por função renal): [___]
- Histórico dialítico ou transplante renal: [___]
- Familiares: [DRC, doença renal policística, diabetes, hipertensão]

HÁBITOS
[Tabagismo, uso de suplementos/fitoterápicos, dieta rica em sódio/proteína]

EXAME FÍSICO
- Geral: [estado geral, hidratação, palidez]
- PA (aferida sentado, em repouso): [___]
- Peso e sinais de sobrecarga volêmica: [___]
- Edema: [grau, localização, cacifo]
- Ausculta cardiopulmonar: [estase jugular, crepitações]
- Palpação abdominal/flancos: [globo vesical, massas, Giordano]
- Acesso para diálise, se aplicável: [fístula/cateter — sinais de
  infecção ou disfunção]

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
[Ex.: lesão renal aguda a esclarecer / DRC estágio a definir]

CONDUTA / PLANO
[Exames solicitados — creatinina, TFG estimada, EAS, relação
albumina/creatinina, USG de rins e vias urinárias —, ajuste de
medicação por função renal, encaminhamentos, retorno]

Estadiamento: registre o dado que orienta o seguimento

Sempre que houver creatinina e taxa de filtração glomerular (TFG) estimada disponíveis, anote o estágio da DRC no prontuário — não só o valor isolado. É esse dado, junto com a relação albumina/creatinina, que define a frequência de retorno e o limiar para encaminhar ao nefrologista. Reavaliar a TFG estimada em consultas subsequentes, e não só na primeira, é o que permite enxergar progressão de doença.

Erros comuns que a anamnese evita

• Não perguntar diretamente sobre uso de AINE, já que o paciente raramente cita analgésico de venda livre como "medicamento".
• Deixar de investigar noctúria por achar que é só "sono ruim" ou "próstata" sem descartar perda da capacidade de concentração renal.
• Registrar "edema" sem grau, localização ou cacifo — impossível comparar em retorno.
• Não anotar o estágio da DRC quando já há creatinina e TFG disponíveis no histórico.

Reunir esses dados em texto corrido durante a consulta consome o tempo que sobraria para examinar o paciente. Ferramentas como a Solara transcrevem o relato e estruturam a anamnese no formato que você já usa, sem tirar o olho do paciente para digitar.

Perguntas frequentes

Quais são os primeiros sinais de alerta para doença renal crônica na anamnese?

Fadiga inexplicada, noctúria, urina espumosa persistente e edema de membros inferiores costumam ser os primeiros sinais percebidos pelo paciente — mas grande parte da DRC inicial é assintomática, por isso os fatores de risco (diabetes, hipertensão, história familiar) importam mais do que sintomas nessa fase.

Por que perguntar sobre uso de anti-inflamatórios é tão importante?

Porque o AINE é nefrotóxico e o paciente raramente o menciona espontaneamente como "remédio", tratando-o como algo de venda livre e sem risco. Perguntar de forma direta e nominal evita perder esse dado.

Vale registrar o estágio da DRC mesmo sem acompanhamento nefrológico?

Vale. Anotar o estágio junto com a TFG estimada e a relação albumina/creatinina cria uma linha de base para acompanhar progressão e decidir o momento certo de encaminhar ao especialista.