Modelo de anamnese em urologia: roteiro com sintomas urinários

A consulta urológica gira em torno de sintomas que o paciente costuma minimizar ou ter vergonha de relatar: jato fraco, noctúria, urgência, disfunção erétil. Uma anamnese bem estruturada organiza esses dados em blocos — sintomas do trato urinário inferior (STUI), história sexual, história miccional — e evita que algo fique de fora porque o paciente não foi perguntado diretamente.

Abaixo, um roteiro de documentação pronto para adaptar ao seu consultório, seja na primeira consulta ou no retorno.

Blocos da anamnese urológica

• Queixa e duração: o motivo da consulta nas palavras do paciente e há quanto tempo.
• STUI — fase de esvaziamento: jato fraco, hesitação, esforço miccional, gotejamento terminal, sensação de esvaziamento incompleto.
• STUI — fase de armazenamento: frequência, urgência, noctúria, incontinência.
• História miccional e renal: litíase prévia, infecções urinárias de repetição, hematúria, cólica nefrética.
• História sexual: função erétil, libido, ejaculação, vida sexual ativa — abordada com naturalidade e sem julgamento.
• Fatores de risco e antecedentes: diabetes, hipertensão, tabagismo, cirurgias pélvicas, uso de fármacos (alfabloqueadores, anticolinérgicos, diuréticos).
• História familiar: câncer de próstata e de bexiga em parentes de primeiro grau.

Para quantificar STUI de forma objetiva, é comum registrar o resultado de um questionário validado como o IPSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos), aplicado pelo próprio paciente. Documente o escore e a data — não o substitua pela impressão clínica.

Modelo para copiar

ANAMNESE — UROLOGIA

Identificação: [NOME], [IDADE], [PROFISSÃO]
Data: [DATA]

QUEIXA PRINCIPAL
[Sintoma + tempo de evolução, nas palavras do paciente]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Início: [quando e como começou]
Evolução: [estável / progressivo / intermitente]
Sintomas de esvaziamento:
  - Jato urinário: [normal / fraco / intermitente]
  - Hesitação: [sim/não]  Esforço miccional: [sim/não]
  - Esvaziamento incompleto: [sim/não]  Gotejamento: [sim/não]
Sintomas de armazenamento:
  - Frequência diurna: [nº de micções]
  - Noctúria: [nº de vezes/noite]
  - Urgência: [sim/não]  Incontinência: [sim/não — tipo]
Hematúria: [não / inicial / total / terminal]
Dor: [localização, irradiação, relação com micção]
Escore aplicado: [IPSS = ___ , data ___] (se aplicável)

ANTECEDENTES
Patológicos: [DM, HAS, ITU de repetição, litíase, ISTs]
Cirúrgicos/urológicos: [RTU, vasectomia, sondagens prévias]
Medicações em uso: [incluir alfabloqueadores, anticolinérgicos, diuréticos]
Hábitos: [tabagismo, ingesta hídrica, cafeína/álcool]

HISTÓRIA SEXUAL (quando pertinente)
Função erétil: [preservada / disfunção — tempo de evolução]
Libido: [ ]   Ejaculação: [ ]   Vida sexual ativa: [sim/não]

HISTÓRIA FAMILIAR
Ca de próstata: [parentesco/idade]   Ca de bexiga: [ ]

EXAME FÍSICO DIRIGIDO
Geral: [ ]
Abdome / fossas lombares: [Giordano, massas, bexigoma]
Genitália externa: [pênis, testículos, epidídimos, cordão]
Toque retal (quando indicado): [tônus, próstata: tamanho, consistência, nódulos]

HIPÓTESES E CONDUTA
[Hipóteses diagnósticas]
[Exames solicitados / orientações / retorno]

Por que separar esvaziamento de armazenamento

Agrupar os sintomas nessas duas fases não é preciosismo: orienta o raciocínio. Predomínio de sintomas de esvaziamento aponta para causas obstrutivas; predomínio de armazenamento sugere hiperatividade vesical ou processo irritativo. Registrar separado deixa a evolução do quadro legível na próxima consulta — e facilita comparar antes e depois de uma intervenção.

A parte sexual merece um bloco próprio e uma pergunta direta. Muitos pacientes só relatam disfunção erétil se perguntados, e ela pode ser o primeiro sinal de doença cardiovascular ou diabetes ainda não diagnosticados.

Se você dita a consulta enquanto examina, um escriba clínico por IA como a Solara transcreve a fala e já organiza esses blocos na estrutura acima, deixando você revisar em vez de digitar do zero.

Perguntas frequentes

O toque retal precisa constar em toda anamnese urológica?

Não. Registre-o quando indicado pela queixa (sintomas prostáticos, rastreamento conforme a faixa etária e a decisão compartilhada com o paciente). Quando realizado, descreva tamanho, consistência e presença de nódulos; quando não realizado, isso também pode ser anotado.

Devo reproduzir o questionário IPSS inteiro no prontuário?

Não é necessário copiar todas as perguntas. Registre o escore total, a classificação e a data de aplicação. O questionário em si é autoaplicado pelo paciente e fica como instrumento de acompanhamento.

Como documentar hematúria de forma útil?

Caracterize o momento no jato (inicial, total ou terminal), se há coágulos e se é dolorosa ou indolor. Hematúria macroscópica indolor é um dado que precisa estar destacado no prontuário pela relevância na investigação.