Modelo de anamnese em gastroenterologia: roteiro para copiar
A consulta de gastroenterologia vive de detalhe: a mesma "dor de barriga" pode ser dispepsia funcional ou abdome agudo, e o que separa um diagnóstico do outro costuma estar na anamnese. O roteiro abaixo organiza queixa, hábito intestinal, sinais de alarme e exame do abdome num modelo copiável, pronto para o seu prontuário.
Por que a anamnese digestiva exige roteiro próprio
Sintomas gastrointestinais são inespecíficos e se sobrepõem. Pirose, plenitude pós-prandial, alteração do hábito intestinal e dor abdominal aparecem tanto em quadros funcionais quanto em doença orgânica. Um roteiro fixo garante que você sempre cubra cronologia, fatores de melhora/piora, relação com alimentação e — o ponto central — os sinais de alarme que mudam a conduta (investigar agora vs. tratar e reavaliar).
Estrutura do modelo
A anamnese segue a lógica clássica (identificação → queixa → HMA → revisão de sistemas → antecedentes → exame), com blocos específicos para o aparelho digestivo: caracterização da dor abdominal, hábito intestinal e hábitos de vida com peso digestivo (álcool, tabaco, AINEs).
Modelo de anamnese em gastroenterologia
ANAMNESE — GASTROENTEROLOGIA
IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME] Idade: [IDADE] Sexo: [SEXO]
Procedência: [CIDADE/UF] Ocupação: [OCUPACAO]
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
[QUEIXA] há [TEMPO]
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
- Início e evolução: [SUBITO/INSIDIOSO; CONTINUO/INTERMITENTE]
- Dor abdominal: localização [LOCAL] / irradiação [IRRADIACAO] /
tipo [QUEIMACAO, CÓLICA, PESO] / intensidade [0-10]
- Relação com alimentação: [PIORA/MELHORA AO COMER; JEJUM]
- Fatores de melhora/piora: [POSICAO, EVACUACAO, ANTIACIDO]
- Sintomas dispépticos: pirose [ ] regurgitação [ ] plenitude [ ]
saciedade precoce [ ] náusea [ ] vômitos [ ] (aspecto: [____])
- Hábito intestinal: frequência [X/dia ou /semana] /
consistência (Bristol [1-7]) / muco [ ] / esforço [ ]
- Sintomas associados: disfagia [ ] odinofagia [ ] icterícia [ ]
distensão [ ] flatulência [ ]
SINAIS DE ALARME (investigar)
disfagia progressiva [ ] · perda de peso não intencional [ ] ·
sangramento (hematêmese/melena/hematoquezia) [ ] · anemia [ ] ·
massa palpável [ ] · vômitos persistentes [ ] · início após 50 anos [ ] ·
história familiar de neoplasia GI [ ]
ANTECEDENTES PESSOAIS
Comorbidades: [HAS, DM, HEPATOPATIA...]
Cirurgias abdominais prévias: [QUAIS]
Medicações em uso: [LISTAR — atenção a AINEs, IBP, corticoide]
Alergias: [ALERGIAS]
HÁBITOS DE VIDA
Álcool: [DOSE/SEMANA] Tabaco: [MACOS-ANO]
Alimentação: [PADRAO] Atividade física: [____]
ANTECEDENTES FAMILIARES
[NEOPLASIA GI, DII, DOENÇA CELÍACA, HEPATOPATIA]
EXAME FÍSICO — ABDOME
Inspeção: [PLANO/GLOBOSO; CICATRIZES; CIRCULACAO COLATERAL]
Ausculta: ruídos hidroaéreos [PRESENTES/AUMENTADOS/REDUZIDOS]
Percussão: [TIMPANISMO; MACICEZ; SINAL DE PIPAROTE]
Palpação: [DOR À PALPACAO — LOCAL; DEFESA; DESCOMPRESSÃO;
VISCEROMEGALIAS — fígado a [X] cm do RCD, baço [PALPAVEL?]]
Toque retal (se indicado): [ASPECTO/SANGUE/MASSA]
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
1. [HD1] 2. [HD2]
CONDUTA / PLANO
Exames solicitados: [____]
Orientações: [____] Retorno: [____]
FAQ
Quais sinais de alarme não podem faltar na anamnese digestiva?
Disfagia, perda de peso involuntária, sangramento digestivo, anemia, vômitos persistentes, massa palpável, história familiar de neoplasia e início de sintomas após os 50 anos. A presença de qualquer um desloca o raciocínio de "funcional" para "investigar", e registrar a busca ativa por eles protege a sua conduta.
Como registrar a consistência das fezes de forma objetiva?
Use a escala de Bristol (tipos 1 a 7): ela transforma "fezes ressecadas" ou "diarreia" em um dado reprodutível, comparável entre consultas e útil para acompanhar resposta ao tratamento.
Esse modelo serve para primeira consulta e retorno?
Sim. Na primeira consulta preencha todos os blocos; no retorno, foque na evolução da queixa, resposta ao tratamento e reavaliação dos sinais de alarme, mantendo a mesma estrutura para comparação.
Preencher esse roteiro à mão durante a consulta consome tempo de escuta. Ferramentas como a Solara ouvem a conversa e já devolvem a anamnese estruturada, deixando você de frente para o paciente, não para o teclado.