Modelo de laudo de endoscopia digestiva alta (EDA)

O laudo de EDA precisa descrever cada segmento do trato digestivo alto na ordem em que o aparelho passa — esôfago, transição esofagogástrica, estômago e duodeno — e enquadrar qualquer lesão em uma classificação validada, não em adjetivos soltos. Isso é o que permite comparar exames seriados do mesmo paciente e embasar a decisão do endoscopista ou do gastro assistente.

O que precisa constar no laudo

• Preparo e sedação: jejum, uso de simeticona, tipo de sedação (ou exame sem sedação) e tolerância do paciente.
• Aparelho e extensão do exame: até onde o aparelho progrediu (segunda porção do duodeno, por exemplo) e eventuais limitações técnicas.
• Esôfago: mucosa, calibre, presença de varizes, hérnia de hiato, e classificação de Los Angeles quando houver esofagite erosiva.
• Transição esofagogástrica e cárdia: distância da arcada dentária, presença de esôfago de Barrett (com classificação de Praga, se aplicável).
• Estômago: fundo, corpo, antro e piloro — mucosa e presença de lesões.
• Duodeno: bulbo e segunda porção — mucosa e presença de úlceras.
• Achados hemorrágicos: úlcera com estigma de sangramento é classificada pelo sistema de Forrest, com descrição da terapêutica endoscópica realizada, se houver.
• Biópsias: local exato de cada fragmento coletado, numerado, para correlação com o laudo anatomopatológico.
• Conclusão: síntese diagnóstica e sugestão de CID, sem prescrever conduta terapêutica.

Modelo de laudo de EDA

LAUDO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA)

Paciente: [NOME]
Data de nascimento: [DATA] | Sexo: [M/F]
Data do exame: [DATA]
Indicação clínica: [MOTIVO DA SOLICITAÇÃO]
Preparo: jejum de [N] horas | Simeticona: [SIM/NÃO]
Sedação: [TIPO OU "SEM SEDAÇÃO"] | Tolerância: [BOA/REGULAR/RUIM]
Aparelho: [MODELO] | Extensão do exame: até [SEGUNDA PORÇÃO DO DUODENO/OUTRO]

ESÔFAGO
Mucosa: [DESCRIÇÃO]
Calibre e trânsito: [DESCRIÇÃO]
Varizes: [AUSENTES/PRESENTES — GRAU]
Esofagite erosiva: [AUSENTE/PRESENTE] — Los Angeles grau [A/B/C/D]
Hérnia de hiato: [AUSENTE/PRESENTE — TAMANHO]

TRANSIÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA
Localização: [DISTÂNCIA] cm da arcada dentária
Esôfago de Barrett: [AUSENTE/PRESENTE — CLASSIFICAÇÃO DE PRAGA C[ ]M[ ]]

ESTÔMAGO
Fundo: [DESCRIÇÃO]
Corpo: [DESCRIÇÃO]
Antro: [DESCRIÇÃO]
Piloro: [DESCRIÇÃO — PÉRVIO/OUTRO]
Lesões: [AUSENTES/DESCREVER — LOCALIZAÇÃO, TAMANHO, ASPECTO]
Se úlcera hemorrágica — Forrest: [Ia/Ib/IIa/IIb/IIc/III]
Terapêutica endoscópica realizada: [NENHUMA/DESCREVER]

DUODENO
Bulbo: [DESCRIÇÃO]
Segunda porção: [DESCRIÇÃO]

BIÓPSIAS
Fragmento 1: [LOCAL] | Fragmento 2: [LOCAL] | Fragmento 3: [LOCAL]

CONCLUSÃO
[Síntese diagnóstica dos achados. CID sugerido: [CÓDIGO, se aplicável]]

Médico responsável: [NOME] | CRM: [NÚMERO]

Cuidados que evitam retrabalho

Numerar as biópsias na mesma ordem em que aparecem no pedido ao patologista evita o vaivém de "qual fragmento é qual" quando o anatomopatológico chega semanas depois. Da mesma forma, registrar a extensão real do exame (até onde o aparelho progrediu) protege o serviço numa eventual glosa por procedimento incompleto.

Depois do exame, ainda falta documentar a anamnese que motivou a solicitação e a evolução do paciente — a Solara grava a consulta por voz e gera esses textos automaticamente, sobrando mais tempo para descrever o achado endoscópico com precisão (solara.doctor).

Perguntas frequentes

É obrigatório usar a classificação de Los Angeles em todo laudo de EDA?

Só é aplicável quando há esofagite erosiva. Fora isso, a classificação não deve constar — evita laudo com "Los Angeles: ausente" quando o correto é simplesmente não haver esofagite a classificar.

Quando devo aplicar a classificação de Forrest?

Apenas diante de úlcera péptica com sinais de sangramento recente ou ativo. É ela que orienta a estratificação de risco de ressangramento e a indicação de terapêutica endoscópica.

O laudo de EDA deve indicar o CID?

Pode sugerir um CID compatível com o achado predominante na conclusão, mas a codificação final para fins de faturamento ou prontuário é responsabilidade do médico assistente, à luz do quadro clínico completo.