Modelo de laudo de colonoscopia: estrutura completa

Equipe Solara · Atualizado em 15 de agosto de 2026

Um laudo de colonoscopia que não registra o preparo intestinal e até onde o aparelho chegou não permite avaliar se um exame "normal" foi realmente completo ou se simplesmente não enxergou nada por trás de fezes residuais. Preparo e extensão são os dois dados que definem se o restante do laudo é confiável — e por isso vêm antes até da descrição dos achados.

Por que preparo e extensão do exame vêm primeiro

Um cólon mal preparado esconde pólipos do mesmo jeito que uma sala escura esconde móveis. A taxa de detecção de adenoma — o principal indicador de qualidade da colonoscopia — só é interpretável se o preparo estiver documentado com uma escala validada, e não com termos soltos como "preparo regular". O mesmo vale para a extensão: um exame que não atingiu o ceco não pode ser chamado de "colonoscopia total sem alterações", porque parte do cólon simplesmente não foi vista.

Preparo intestinal: reportado por segmento (cólon direito, transverso, esquerdo) usando uma escala validada — a mais usada na prática é a escala de Boston, de 0 a 3 por segmento (total de 0 a 9).
Extensão do exame: até onde o aparelho avançou — ceco (com identificação de óstio apendicular e válvula ileocecal) ou íleo terminal — e, quando não atingiu o ceco, o motivo.
Sedação: tipo e nível, relevante para a recuperação do paciente e para a interpretação de eventuais intercorrências.
Achados: cada pólipo com localização, tamanho estimado, morfologia e conduta (biópsia, ressecção, envio para anatomopatológico).

Os componentes que todo laudo de colonoscopia precisa ter

Indicação clínica: rastreamento, investigação de sintoma, seguimento de pólipo ou doença inflamatória.
Preparo: escala usada (ex.: Boston) e nota por segmento, mais a nota total.
Sedação: tipo (ex.: sedação consciente, anestesia geral) e nível de tolerância do paciente ao exame.
Extensão: até onde o aparelho chegou e tempo de retirada do colonoscópio, quando registrado pelo serviço.
Achados por segmento: reto, sigmoide, cólon descendente, transverso, ascendente, ceco — cada um descrito, mesmo quando sem alteração.
Pólipos e lesões: localização, tamanho estimado, morfologia (classificação de Paris, quando aplicável) e conduta tomada.
Biópsias: local, número de fragmentos e destino do material.
Conclusão: síntese objetiva dos achados e recomendação de intervalo até o próximo exame, sem prescrever tratamento.

Artefato: modelo de laudo de colonoscopia

LAUDO DE COLONOSCOPIA

Paciente: [NOME]                       Data de nascimento: [DATA]
Data do exame: [DATA]                  Médico solicitante: [NOME]
Indicação clínica: [MOTIVO DO EXAME]

PREPARO
  Escala de Boston: cólon direito [0-3] + transverso [0-3] + esquerdo [0-3] = total [0-9]
  Qualidade: [Adequado / Inadequado para avaliação da mucosa]

SEDAÇÃO: [Tipo] — [Tolerância: boa / regular / com intercorrência — especificar]

EXTENSÃO DO EXAME
  Avanço até: [Ceco / Íleo terminal / Outro — motivo se não atingiu o ceco]
  Marcos identificados: [Óstio apendicular / Válvula ileocecal]
  Tempo de retirada: [ ] min

ACHADOS POR SEGMENTO
  Reto: [Descrição — normal ou alterado]
  Sigmoide: [Descrição — normal ou alterado]
  Cólon descendente: [Descrição — normal ou alterado]
  Cólon transverso: [Descrição — normal ou alterado]
  Cólon ascendente: [Descrição — normal ou alterado]
  Ceco: [Descrição — normal ou alterado]

PÓLIPOS/LESÕES
  [Lesão 1]: localização [ ], tamanho [ ] mm, morfologia (Paris) [ ], conduta [biópsia/ressecção/observação]
  [Lesão 2]: localização [ ], tamanho [ ] mm, morfologia (Paris) [ ], conduta [biópsia/ressecção/observação]

BIÓPSIAS: [Local, número de fragmentos, destino do material]

CONCLUSÃO:
[Síntese objetiva dos achados]

RECOMENDAÇÃO: [Intervalo até próximo exame / Correlação clínico-laboratorial / Não se aplica]

[LOCAL], [DATA]
[NOME DO MÉDICO]   [CRM]   [Assinatura/certificado digital]

Perguntas frequentes

O que é a escala de Boston e por que ela substitui termos como "preparo regular"?

É uma escala validada de 0 a 3 para cada um dos três segmentos do cólon (direito, transverso, esquerdo), somando de 0 a 9 no total. Ela existe justamente para tirar a subjetividade de termos como "bom" ou "regular", que variam de examinador para examinador e não permitem comparar exames entre serviços diferentes.

Preciso registrar o tempo de retirada do colonoscópio?

Não é item obrigatório em todo serviço, mas é um indicador de qualidade reconhecido — tempo de retirada muito curto está associado a menor taxa de detecção de pólipo. Vale registrar quando o serviço já cronometra o exame.

Esse modelo serve para retossigmoidoscopia?

Serve como base, mas ajuste a seção de extensão — a retossigmoidoscopia não avalia o cólon além do sigmoide, então os campos de cólon transverso, ascendente e ceco não se aplicam e devem ser removidos, não deixados em branco.

Preencher preparo, extensão, achados por segmento e conduta de cada pólipo em toda colonoscopia do dia é trabalho repetitivo que consome tempo de consultório. Um escriba clínico por IA como a Solara ajuda a estruturar o registro da consulta e dos achados, liberando tempo para o procedimento em si.