Modelo de anamnese em coloproctologia: roteiro pronto

Consulta de coloproctologia tem armadilha: o paciente minimiza sintoma anal por vergonha e o médico corre o exame físico por pressa de agenda. O resultado é prontuário incompleto justo na especialidade em que hábito intestinal, sangramento e dor perianal são os dados que decidem conduta. Este roteiro cobre os pontos que não podem faltar, do hábito intestinal ao toque retal.

Identificação e queixa principal

Registre motivo da consulta nas palavras do paciente. Sangramento, dor, alteração de hábito intestinal, prurido anal e "caroço" perianal são as queixas mais comuns — anote qual delas trouxe o paciente e há quanto tempo.

História da doença atual

• Hábito intestinal: frequência, consistência (escala de Bristol), esforço evacuatório, sensação de esvaziamento incompleto, necessidade de manobras digitais.
• Sangramento: cor (vivo, escuro, misturado às fezes), relação com a evacuação (goteja após, na superfície das fezes, no papel), volume estimado.
• Dor: localização, relação com a evacuação, duração (dor que dura segundos sugere fissura; dor persistente sugere abscesso).
• Sintomas associados: prurido anal, prolapso ou massa que reduz espontaneamente ou precisa ser reduzida manualmente, incontinência para gases/fezes/líquido, tenesmo, emagrecimento.
• Cronologia: início, evolução, fatores de piora (constipação, gestação, esforço físico) e de melhora.

Antecedentes pessoais e familiares

• Doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável, cirurgias abdominais ou anorretais prévias, radioterapia pélvica.
• Colonoscopias anteriores: data, achados, necessidade de repetição.
• História familiar de câncer colorretal ou pólipos — idade do parente ao diagnóstico muda a estratificação de risco.
• Uso de laxantes, opioides (causa comum de constipação) e anticoagulantes (relevante antes de qualquer procedimento).
• Hábitos: dieta, ingesta de fibras e líquidos, atividade física, prática de coito anal receptivo (relevante para diagnóstico diferencial de proctite e lesões).

Exame físico dirigido

• Inspeção perineal com o paciente em posição adequada: hemorroidas externas, fissura, orifício fistuloso, lesões de pele, prolapso à manobra de Valsalva.
• Toque retal: tônus esfincteriano em repouso e à contração voluntária, presença de massas, sangue na luva, próstata (quando aplicável).
• Anuscopia, quando disponível, para hemorroidas internas e lesões do canal anal.
• Avaliação de continência (escore de Wexner) quando a queixa envolver perda de fezes ou gases.

Modelo para copiar

ANAMNESE COLOPROCTOLÓGICA

Identificação: [nome, idade, sexo]
Queixa principal: [descrição em poucas palavras] há [tempo]

HDA:
- Hábito intestinal: [frequência/dia-semana; Bristol tipo___; esforço: sim/não]
- Sangramento: [presente/ausente; cor; relação com evacuação; volume]
- Dor: [localização; relação com evacuação; duração]
- Prurido anal: [sim/não]
- Massa/prolapso perianal: [sim/não; redução espontânea/manual]
- Incontinência: [gases/fezes líquidas/fezes sólidas; frequência]
- Tenesmo: [sim/não]
- Emagrecimento não intencional: [sim/não; quantos kg em quanto tempo]

Antecedentes pessoais:
- DII/SII: [sim/não]
- Cirurgias anorretais/abdominais prévias: [quais, quando]
- Última colonoscopia: [data, achados]
- Radioterapia pélvica: [sim/não]
- Medicações em uso: [laxantes/opioides/anticoagulantes]

Antecedentes familiares:
- Câncer colorretal ou pólipos: [parentesco, idade ao diagnóstico]

Hábitos: [dieta/fibras, atividade física, coito anal receptivo]

Exame físico:
- Inspeção perineal: [achados]
- Toque retal: [tônus, massas, sangue na luva]
- Anuscopia: [achados, se realizada]
- Escore de Wexner (se aplicável): [___/20]

Hipótese diagnóstica: [ ]
Conduta/exames solicitados: [ ]

Perguntas frequentes

Toque retal é obrigatório em toda consulta de coloproctologia?

Não em toda consulta, mas está indicado sempre que houver sangramento, dor anal, alteração de hábito intestinal ou suspeita de massa. Documente o motivo quando optar por não realizar.

Como diferenciar sangramento de causa hemorroidária de outras causas na anamnese?

A anamnese não fecha diagnóstico sozinha, mas sangramento vivo, indolor e ao final da evacuação sugere hemorroida; sangramento misturado às fezes, associado a emagrecimento ou mudança de hábito intestinal em paciente com fatores de risco pede investigação adicional (colonoscopia) antes de atribuir à causa benigna.

Anotar esse roteiro à mão em toda consulta consome tempo que poderia ir para o exame físico — a Solara grava a consulta e organiza a anamnese nesses campos automaticamente, deixando a checagem final com você.