Modelo de anamnese em oncologia: roteiro para copiar

A anamnese oncológica tem uma exigência que as outras não têm: precisa registrar, numa linha do tempo clara, o que já foi feito (cirurgia, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia — com datas e linhas de tratamento) antes de qualquer conduta nova ser decidida. Sem isso, o próximo médico que ler o prontuário perde tempo reconstruindo a história em vez de decidir. Abaixo vai um roteiro estruturado para copiar e adaptar à sua rotina.

Por que a anamnese oncológica precisa de um roteiro próprio

Uma anamnese clínica geral não captura o que decide conduta em oncologia: sítio primário, estadiamento no diagnóstico, histologia, biomarcadores, linhas de tratamento já usadas e o performance status atual do paciente. Esses dados são o que qualquer oncologista, cirurgião ou radioterapeuta vai procurar primeiro ao assumir o caso — e são também o que mais falta em prontuários incompletos.

Roteiro estruturado (artefato copiável)

ANAMNESE ONCOLÓGICA

1. IDENTIFICAÇÃO
   Nome: [NOME] | Idade: [IDADE] | Sexo: [SEXO]
   Data da consulta: [DATA]

2. QUEIXA PRINCIPAL
   [Motivo da consulta em uma frase, nas palavras do paciente]

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ONCOLÓGICA
   Data do diagnóstico: [DATA]
   Sítio primário: [SÍTIO]
   Histologia / subtipo: [HISTOLOGIA]
   Biomarcadores relevantes: [EX.: RECEPTORES, MUTAÇÕES]
   Estadiamento ao diagnóstico: [TNM OU EQUIVALENTE]
   Estadiamento atual (se reavaliado): [TNM ATUALIZADO]

4. LINHA DO TEMPO DE TRATAMENTOS
   [ ] Cirurgia — [PROCEDIMENTO / DATA]
   [ ] Quimioterapia — [ESQUEMA / Nº DE CICLOS / DATAS / LINHA]
   [ ] Radioterapia — [CAMPO / DOSE TOTAL / DATAS]
   [ ] Imunoterapia / terapia-alvo — [AGENTE / DATAS]
   [ ] Outras intervenções: [DESCREVER]

5. RESPOSTA E INTERCORRÊNCIAS
   Resposta ao último tratamento: [RESPOSTA COMPLETA/PARCIAL/PROGRESSÃO]
   Toxicidades relevantes: [DESCREVER]
   Internações relacionadas: [DATAS / MOTIVOS]

6. SINTOMAS ATUAIS (incluir sintomas B se aplicável)
   Dor: [LOCALIZAÇÃO / INTENSIDADE]
   Febre / sudorese noturna / emagrecimento: [SIM/NÃO — QUANTIFICAR]
   Outros sintomas: [DESCREVER]

7. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
   Comorbidades: [LISTAR]
   Medicações em uso: [LISTAR]
   História familiar de câncer: [PARENTESCO / TIPO / IDADE AO DIAGNÓSTICO]

8. HÁBITOS E FATORES DE RISCO
   Tabagismo: [CARGA TABÁGICA] | Etilismo: [PADRÃO]
   Exposições ocupacionais: [DESCREVER]

9. PERFORMANCE STATUS (ECOG)
   ECOG atual: [0-5] (ver escala abaixo)

10. EXAME FÍSICO DIRECIONADO
    Estado geral: [DESCREVER]
    Linfonodos (cadeias): [PALPÁVEIS? LOCALIZAÇÃO / TAMANHO]
    Sítio primário / cicatrizes cirúrgicas: [DESCREVER]
    Hepatoesplenomegalia: [SIM/NÃO]
    Sinais de metástase à distância: [DESCREVER]

11. IMPRESSÃO E PLANO
    [Hipótese, exames pendentes, encaminhamentos, próxima reavaliação]

Escala de performance status (ECOG)

O ECOG mede a capacidade funcional do paciente e entra na decisão sobre elegibilidade para tratamento — registrar o grau evita ambiguidade entre profissionais.

Grau	Descrição
0	Totalmente ativo, sem restrição em relação ao período pré-doença
1	Restrito a atividades físicas intensas, mas capaz de trabalho leve
2	Deambula e cuida de si, mas incapaz de trabalhar; fora do leito > 50% do dia
3	Capacidade limitada de autocuidado; confinado a cama/cadeira > 50% do dia
4	Totalmente incapacitado; confinado a cama/cadeira
5	Óbito

Erros comuns que atrasam decisão de conduta

• Registrar "quimioterapia prévia" sem esquema, número de ciclos ou datas — quem lê depois não sabe se o paciente ainda tem opções daquela classe de droga.
• Omitir o estadiamento ao diagnóstico quando já houve progressão — perde-se a referência para medir a evolução.
• Não quantificar sintomas B (febre, sudorese noturna, emagrecimento) em número e período, deixando "emagrecimento" sem o quanto e em quanto tempo.
• Esquecer de atualizar o ECOG a cada retorno — é um dos dados mais dinâmicos do caso.

Perguntas frequentes

ECOG e Karnofsky são a mesma coisa?

Não, mas medem o mesmo conceito. O ECOG vai de 0 a 5 (WHO/ECOG), enquanto o Karnofsky vai de 0 a 100 em incrementos de 10. Muitos serviços aceitam qualquer um dos dois, mas use o que seu serviço ou protocolo de pesquisa exige — e não misture os dois na mesma anamnese.

Preciso refazer a anamnese completa em toda consulta de retorno?

Não. A anamnese completa entra na primeira consulta e nas reavaliações maiores (mudança de linha de tratamento, progressão). Nos retornos, uma evolução SOAP focada — veja o modelo de evolução SOAP — costuma bastar, atualizando ECOG, sintomas e resposta ao tratamento em curso.

Se a consulta for gravada, a Solara (solara.doctor) já estrutura esses campos automaticamente a partir do áudio, o que ajuda a manter a linha do tempo de tratamentos completa sem retrabalho manual.