Modelo de anamnese em cirurgia geral: roteiro pré-operatório

Anamnese pré-operatória de cirurgia geral não é a mesma coisa que anamnese clínica com um "exame físico a mais". O foco muda: você está atrás do que pode complicar a cirurgia e a recuperação — história cirúrgica prévia, medicação que precisa ser suspensa, comorbidade que muda a via de acesso. Um roteiro fixo evita que isso fique na memória do cirurgião e vire "esqueci de perguntar sobre anticoagulante" na sala.

Por que a anamnese cirúrgica tem um roteiro próprio

A avaliação pré-operatória combina anamnese dirigida, exame físico e exames complementares — e a literatura é consistente em um ponto: anamnese e exame físico bem feitos já resolvem a maior parte da estimativa de risco, os exames só confirmam ou aprofundam o que a entrevista sugeriu. Isso significa que a página em branco no prontuário custa caro: cada item pulado na anamnese é um exame pedido "por via das dúvidas" ou um risco não antecipado.

Três blocos merecem atenção redobrada em relação à anamnese clínica geral:

• Antecedente cirúrgico e anestésico: cirurgias prévias, tipo de anestesia, intercorrências (dificuldade de intubação, náusea/vômito importante, sangramento aumentado, alergia a látex).
• Medicações que alteram conduta cirúrgica: anticoagulantes, antiagregantes, hipoglicemiantes, corticoide crônico — cada um tem implicação direta em quando suspender e o que orientar ao paciente.
• Comorbidades com peso no risco perioperatório: cardiopatia, DPOC, diabetes, doença renal crônica, obesidade, apneia do sono.

Roteiro pré-operatório para copiar

ANAMNESE PRÉ-OPERATÓRIA — CIRURGIA GERAL

1. IDENTIFICAÇÃO
   Nome: [NOME] | Idade: [IDADE] | Peso/Altura/IMC: [DADOS]
   Cirurgia proposta: [PROCEDIMENTO] | Caráter: eletivo / urgência

2. MOTIVO DA INDICAÇÃO CIRÚRGICA
   [Diagnóstico e história da doença atual que levou à indicação]

3. ANTECEDENTES CIRÚRGICOS E ANESTÉSICOS
   Cirurgias prévias: [QUAIS / QUANDO]
   Intercorrências anestésicas: ( ) nega ( ) refere: [DESCREVER]
   Dificuldade de intubação prévia: ( ) sim ( ) não ( ) não sabe

4. COMORBIDADES (assinalar e detalhar)
   ( ) Cardiopatia — [detalhar: IC, arritmia, coronariopatia]
   ( ) Hipertensão — [controle]
   ( ) Diabetes — [tipo, controle, complicações]
   ( ) DPOC / asma — [gravidade, uso de O2 domiciliar]
   ( ) Doença renal crônica — [estágio, diálise]
   ( ) Coagulopatia / sangramento fácil
   ( ) Apneia do sono / obesidade
   ( ) Outras: [ESPECIFICAR]

5. MEDICAÇÕES EM USO (destacar as que exigem conduta pré-operatória)
   Anticoagulante/antiagregante: ( ) nega ( ) usa: [QUAL / ÚLTIMA DOSE]
   Hipoglicemiante/insulina: [ESQUEMA]
   Corticoide crônico: [DOSE / TEMPO DE USO]
   Outras: [LISTAR]

6. ALERGIAS
   Medicamentosas: [QUAIS / REAÇÃO]
   Látex e outras: [QUAIS]

7. HÁBITOS
   Tabagismo: [CARGA / TEMPO DE PARADA] | Etilismo: [PADRÃO]

8. JEJUM E ORIENTAÇÕES PRÉVIAS
   Última refeição: [HORÁRIO] | Orientações de jejum fornecidas: ( ) sim ( ) não

9. EXAME FÍSICO DIRIGIDO
   Estado geral: [DESCRIÇÃO]
   Cardiovascular: [ACHADOS]
   Respiratório: [ACHADOS]
   Abdome (achados relevantes ao procedimento): [ACHADOS]
   Acesso venoso / condições da pele no sítio cirúrgico: [ACHADOS]

10. EXAMES COMPLEMENTARES REVISADOS
    [Listar exames e resultados relevantes à indicação/risco]

11. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E CONDUTA
    Risco estimado: [REGISTRAR ESCALA USADA, ex. ASA — ver avaliação
    pré-anestésica específica]
    Conduta pré-operatória combinada: [SUSPENSÃO DE MEDICAÇÃO, EXAME
    ADICIONAL, ENCAMINHAMENTO A OUTRA ESPECIALIDADE]

12. TERMO DE CONSENTIMENTO
    Assinado: ( ) sim ( ) não — anexar/registrar em separado

O que muda a conduta pré-operatória

Achado na anamnese	Por que importa
Uso de anticoagulante/antiagregante	Define se e quando suspender antes da cirurgia
Diabetes descompensado	Pode adiar cirurgia eletiva até controle metabólico
Cardiopatia sintomática	Pode exigir avaliação cardiológica antes da liberação
Apneia do sono não tratada	Muda plano analgésico e monitorização pós-operatória
Cirurgia prévia com intercorrência anestésica	Direciona técnica anestésica e vigilância redobrada

A classificação de risco anestésico propriamente dita (ASA) e o roteiro específico de avaliação com o anestesista têm um modelo próprio — veja o modelo de anamnese pré-anestésica. Esta página cobre a avaliação cirúrgica que antecede ou complementa aquela consulta.

Perguntas frequentes

A anamnese cirúrgica substitui a avaliação pré-anestésica?

Não. São complementares: o cirurgião levanta a indicação, comorbidades e riscos ligados ao procedimento; o anestesista classifica o risco anestésico (ASA) e define a técnica. Muitos serviços exigem as duas documentadas separadamente.

Preciso repetir toda a anamnese clínica do paciente?

Não é necessário reescrever a história completa se ela já está no prontuário — cite e complemente com os itens específicos do pré-operatório (bloco 3 a 6 do roteiro acima).

Quais exames pedir de rotina?

Não existe uma bateria universal: os exames complementares devem ser guiados pelos achados da anamnese e exame físico, não pedidos "por rotina" para todo paciente. Veja o modelo de solicitação de exames para estruturar o pedido.

Se você grava a consulta pré-operatória, transformar isso em anamnese estruturada manualmente consome tempo que poderia ir para o paciente — a Solara grava a consulta e organiza esse roteiro automaticamente na anamnese, deixando para você revisar e assinar.