Modelo de anamnese pré-anestésica: roteiro com ASA

A anamnese pré-anestésica não pode copiar o roteiro de uma consulta clínica comum: ela precisa antecipar riscos específicos da anestesia, e sua ausência (ou registro incompleto) é um dos motivos mais comuns de cirurgia suspensa em cima da hora. Este modelo cobre os campos que qualquer anestesista precisa documentar antes de decidir pela realização do ato anestésico.

Por que esse registro tem exigência própria

A avaliação das condições clínicas do paciente antes de qualquer anestesia — exceto em urgência e emergência — é indispensável segundo a resolução do CFM que trata da prática do ato anestésico. Cabe ao médico anestesista, com base nessa avaliação, decidir se o procedimento pode ser realizado com segurança. Isso torna a anamnese pré-anestésica um documento com peso jurídico: é a evidência de que a decisão foi tomada com informação suficiente.

Estrutura da anamnese pré-anestésica

• Identificação e procedimento proposto: cirurgia, especialidade solicitante, caráter eletivo ou de urgência.
• História clínica relevante: comorbidades (cardiopatia, pneumopatia, diabetes, DRC), cirurgias e anestesias prévias, intercorrências anestésicas na família.
• Medicações em uso: anticoagulantes, antiagregantes, hipoglicemiantes — e orientação de suspensão quando indicado.
• Alergias: a fármacos, látex e contrastes.
• Jejum: horário da última refeição sólida e líquida, conforme o tipo de procedimento.
• Exame físico dirigido: vias aéreas (Mallampati, abertura bucal, mobilidade cervical), ausculta cardiopulmonar, acesso venoso previsto.
• Exames complementares pertinentes: revisados e anexados, não apenas citados.
• Classificação de risco: ASA e, quando aplicável, escore de risco cardiovascular.
• Plano anestésico proposto: técnica sugerida e alternativas.

Classificação ASA: como registrar

A Classificação do Estado Físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) é a escala mais usada mundialmente para estimar risco anestésico-cirúrgico. Registre sempre o número (I a VI) e o critério que justifica a classificação — não basta anotar "ASA II" sem descrever a comorbidade compensada que sustenta essa nota. Em cirurgia de urgência, acrescente o sufixo "E" (emergency).

Modelo copiável

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

Paciente: [NOME]                      Idade: [IDADE]
Procedimento proposto: [PROCEDIMENTO]  Caráter: [ELETIVO/URGÊNCIA]
Especialidade solicitante: [ESPECIALIDADE]

HISTÓRIA CLÍNICA
Comorbidades: [LISTA]
Cirurgias/anestesias prévias: [DESCRIÇÃO OU "NEGA"]
Intercorrência anestésica pessoal ou familiar: [DESCRIÇÃO OU "NEGA"]
Medicações em uso: [LISTA COM DOSES]
Suspensão orientada: [FÁRMACO / DATA]
Alergias: [DESCRIÇÃO OU "NEGA"]
Tabagismo/etilismo: [DESCRIÇÃO]

JEJUM
Última refeição sólida: [HORÁRIO]
Último líquido claro: [HORÁRIO]

EXAME FÍSICO
PA: [VALOR]  FC: [VALOR]  SpO2: [VALOR]  Peso/Altura/IMC: [VALORES]
Vias aéreas: Mallampati [I-IV], abertura bucal [CM], mobilidade cervical [DESCRIÇÃO]
ACV: [DESCRIÇÃO]     AR: [DESCRIÇÃO]
Acesso venoso previsto: [DESCRIÇÃO]

EXAMES REVISADOS
[LISTA COM DATAS E RESULTADOS RELEVANTES]

CLASSIFICAÇÃO
ASA: [I/II/III/IV/V/VI][E se urgência] — justificativa: [DESCRIÇÃO]

PLANO ANESTÉSICO
Técnica proposta: [DESCRIÇÃO]     Alternativa: [DESCRIÇÃO]
Observações: [CAMPO LIVRE]

Médico anestesista: [NOME]   CRM: [NÚMERO]
Data/hora: [DATA]

Erros comuns que atrasam a liberação cirúrgica

• Classificar ASA sem descrever o critério clínico que sustenta a nota.
• Registrar "sem alergias" sem perguntar especificamente sobre látex e contrastes.
• Omitir o horário exato do jejum, deixando só "em jejum" — insuficiente para decidir sobre risco de aspiração.
• Não anexar exames citados, obrigando reavaliação de última hora.

Perguntas frequentes

A anamnese pré-anestésica substitui o termo de consentimento?

Não. São documentos distintos: a anamnese registra a avaliação clínica e a decisão sobre viabilidade do ato anestésico; o termo de consentimento formaliza a concordância informada do paciente com a técnica proposta.

Em quais casos a avaliação pode ser dispensada?

Apenas em situações de urgência e emergência, quando a demora para a avaliação completa colocaria a vida do paciente em risco maior do que o próprio ato anestésico.

Quem pode fazer essa avaliação?

O médico anestesista responsável pelo procedimento. Em serviços com equipe de pré-anestesia, a triagem inicial pode ser feita por outro anestesista da equipe, mas a decisão final é de quem conduzirá o ato.

Documentar esse roteiro à mão consome um tempo que a agenda cirúrgica raramente permite recuperar — a Solara grava a consulta de avaliação e devolve a anamnese estruturada, pronta para revisão, direto no fluxo de trabalho do anestesista. Conheça mais em solara.doctor.