Modelo de sumário de alta hospitalar: o que não pode faltar

Sumário de alta incompleto é a causa mais comum de reinternação por falta de informação: o paciente chega ao pronto-socorro ou ao próximo médico sem saber o que foi feito, com que resultado e o que ainda está pendente. A Resolução CFM sobre emissão de documentos médicos trata o sumário de alta como documento obrigatório do prontuário, de responsabilidade do médico assistente. Abaixo vai a estrutura mínima e um roteiro para copiar.

O que a resolução do CFM exige

A norma do CFM que regula a emissão de documentos médicos (Resolução CFM nº 2.381/2024) inclui o sumário de alta entre os relatórios que o médico assistente — ou seu substituto — deve produzir e fornecer ao paciente ou representante legal quando solicitado. O documento precisa conter, no mínimo: identificação do paciente, motivo da internação, resumo dos principais achados e evoluções, procedimentos realizados, diagnóstico de admissão e de alta, e as orientações/condutas para o pós-alta. Fonte: Resolução CFM nº 2.381/2024.

Roteiro estruturado (artefato copiável)

SUMÁRIO DE ALTA HOSPITALAR

1. IDENTIFICAÇÃO
   Nome: [NOME] | Data de nascimento: [DATA] | Sexo: [SEXO]
   Registro/prontuário nº: [NÚMERO]
   Data de admissão: [DATA] | Data de alta: [DATA]
   Médico assistente: [NOME / CRM]

2. MOTIVO DA INTERNAÇÃO
   [Queixa/quadro que motivou a admissão, em 1-2 frases]

3. DIAGNÓSTICO DE ADMISSÃO
   [Hipótese(s) diagnóstica(s) inicial(is), com CID se aplicável]

4. RESUMO DA EVOLUÇÃO CLÍNICA
   [Síntese cronológica: principais achados, intercorrências, resposta ao tratamento]

5. PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS
   [ ] Exames laboratoriais relevantes: [RESULTADOS-CHAVE]
   [ ] Exames de imagem: [RESULTADOS-CHAVE]
   [ ] Procedimentos/cirurgias: [DESCRIÇÃO / DATA]

6. TRATAMENTOS ADMINISTRADOS DURANTE A INTERNAÇÃO
   [Medicações, doses, via — período de uso]

7. DIAGNÓSTICO DE ALTA
   [Diagnóstico(s) final(is), com CID se aplicável]

8. CONDIÇÕES NA ALTA
   [Estado geral, sinais vitais, capacidade funcional ao sair]

9. PRESCRIÇÃO DE ALTA
   [Medicação: NOME — dose — via — frequência — duração]

10. ORIENTAÇÕES E SINAIS DE ALERTA
    [O que o paciente/cuidador deve observar e quando procurar atendimento]

11. PENDÊNCIAS E SEGUIMENTO
    Exames pendentes: [DESCREVER / PRAZO]
    Retorno agendado: [ESPECIALIDADE / DATA]
    Encaminhamentos: [ESPECIALISTA / MOTIVO]

Erros que geram reinternação ou retrabalho

• Prescrição de alta sem posologia completa (dose, via, frequência, duração) — a farmácia ou o próximo serviço não consegue confirmar o que foi realmente prescrito.
• Resumo da evolução clínica genérico demais ("paciente evoluiu bem"), sem os achados que justificaram cada decisão terapêutica.
• Exames pendentes sem prazo ou responsável definido — ninguém cobra o resultado.
• Ausência de sinais de alerta específicos, deixando o paciente sem critério objetivo para saber quando voltar.

Perguntas frequentes

O sumário de alta substitui as evoluções diárias no prontuário?

Não. Ele é um resumo do que já está registrado nas evoluções — veja o modelo de evolução de enfermaria — e não dispensa o registro diário durante a internação. O prontuário completo continua sendo a fonte primária; o sumário é o documento de transição de cuidado.

Quem é responsável por emitir o sumário quando há troca de equipe durante a internação?

A responsabilidade é do médico assistente no momento da alta, respeitando a hierarquia da equipe. Se o caso passou por UTI antes da alta hospitalar, vale revisar também o modelo de evolução em UTI para não perder achados relevantes da fase crítica.

Gravar a consulta de alta e deixar a Solara (solara.doctor) organizar esse resumo a partir do áudio reduz o tempo gasto reconstruindo a internação inteira na hora de liberar o paciente.