Modelo de evolução em UTI: SOAP por sistemas para copiar

Evolução de enfermaria não dá conta da UTI: o paciente crítico muda de suporte de hora em hora, e o registro precisa refletir cada sistema separadamente para sustentar decisões de equipe multiprofissional e, eventualmente, auditoria. Este modelo organiza a evolução diária de terapia intensiva por aparelhos, no formato que a rotina de UTI já usa.

O que diferencia a evolução de UTI da evolução de enfermaria

Na enfermaria, um parágrafo corrido de SOAP costuma bastar. Na UTI, a quantidade de variáveis monitoradas (ventilação, drogas vasoativas, sedação, balanço hídrico, dispositivos invasivos) torna o texto corrido difícil de auditar rapidamente — por isso a prática consolidada é registrar por sistema, um a um, dentro do "A" (avaliação) da evolução. Isso permite que qualquer membro da equipe encontre a informação do sistema que precisa sem ler o texto inteiro.

Estrutura por sistemas

• Neurológico: nível de consciência, sedação (escala RASS), analgesia, delirium (CAM-ICU se aplicável).
• Respiratório: modo ventilatório, parâmetros (FiO2, PEEP, volume corrente), gasometria, tentativa de desmame ou extubação prevista.
• Cardiovascular: PA, FC, ritmo, drogas vasoativas e doses, débito urinário como marcador de perfusão.
• Renal/hidroeletrolítico: função renal, eletrólitos, balanço hídrico das últimas 24h, diálise se em curso.
• Gastrointestinal/nutricional: tolerância à dieta (via e volume), trânsito, necessidade calórico-proteica.
• Infeccioso: foco ativo, antibioticoterapia (dia de tratamento), curva térmica, culturas pendentes.
• Dispositivos: cateteres, sondas, drenos — data de inserção de cada um, para vigilância de tempo de permanência.

Escalas que devem constar: RASS e SOFA

A RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) documenta o nível de sedação/agitação em uma escala numérica (de -5, sem resposta, a +4, muito agitado) e deve constar na evolução neurológica diária sempre que o paciente estiver sob sedação. O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) resume a disfunção orgânica por sistema e é útil para acompanhar a tendência de gravidade ao longo da internação — vale registrar o escore do dia quando o serviço o utiliza como rotina.

Balanço hídrico: o que registrar

O balanço hídrico das últimas 24h soma tudo que foi administrado (soro, medicações diluídas, dieta, hemocomponentes) e tudo que foi eliminado (diurese, drenos, perdas insensíveis estimadas), com o saldo final em mililitros. Esse número orienta ajuste de volume e é frequentemente o dado mais consultado por quem assume o plantão seguinte — não deixe de registrá-lo mesmo em dias "estáveis".

Modelo copiável

EVOLUÇÃO UTI — DIA [N] DE INTERNAÇÃO
Paciente: [NOME]          Leito: [NÚMERO]
Motivo da internação: [DESCRIÇÃO]

NEUROLÓGICO
Consciência: [DESCRIÇÃO]   RASS: [-5 a +4]   Delirium (CAM-ICU): [SIM/NÃO/NA]
Sedação: [FÁRMACO E DOSE]  Analgesia: [FÁRMACO E DOSE]

RESPIRATÓRIO
Suporte: [VM/VNI/AR AMBIENTE]   Modo: [DESCRIÇÃO]
FiO2: [%]   PEEP: [VALOR]   VC: [VALOR]
Gasometria: [PH/PACO2/PAO2/HCO3/SATO2]
Plano de desmame: [DESCRIÇÃO]

CARDIOVASCULAR
PA: [VALOR]   FC: [VALOR]   Ritmo: [DESCRIÇÃO]
Droga vasoativa: [FÁRMACO E DOSE OU "NENHUMA"]

RENAL / HIDROELETROLÍTICO
Diurese 24h: [ML]   Balanço hídrico 24h: [+/- ML]
Ureia/Creatinina: [VALORES]   Na/K: [VALORES]
Diálise: [SIM (MODALIDADE) / NÃO]

GASTROINTESTINAL / NUTRIÇÃO
Dieta: [VIA E VOLUME]   Tolerância: [DESCRIÇÃO]
Meta calórico-proteica: [VALOR]

INFECCIOSO
Foco: [DESCRIÇÃO OU "SEM FOCO ATIVO"]
Antibiótico: [FÁRMACO] — Dia [N] de tratamento
Curva térmica: [DESCRIÇÃO]   Culturas pendentes: [LISTA]

DISPOSITIVOS
[TIPO — DATA DE INSERÇÃO — SÍTIO]

SOFA do dia: [VALOR, SE APLICÁVEL]

PLANO
[LISTA DE CONDUTAS POR SISTEMA]

Médico: [NOME]   CRM: [NÚMERO]

Perguntas frequentes

É obrigatório calcular o SOFA todos os dias?

Não é uma exigência regulatória universal — depende do protocolo do serviço. Muitas UTIs usam o escore para acompanhar tendência de gravidade e para pesquisa/qualidade, e nesses casos ele deve constar na evolução diária.

A evolução por sistemas pode ser usada fora da UTI?

Serviços de semi-intensiva ou unidades de cuidado intermediário costumam adaptar o mesmo modelo, reduzindo os itens conforme a complexidade do paciente. A lógica de organizar por aparelho continua útil sempre que há múltiplos suportes simultâneos.

Como registrar quando um sistema está "sem intercorrências"?

Registre mesmo assim, de forma objetiva ("sem intercorrências neurológicas nas últimas 24h") — omitir o sistema por estar estável cria dúvida se ele foi avaliado ou apenas não documentado.

Transcrever esse nível de detalhe todo dia, para cada paciente, é onde a rotina de UTI mais perde tempo de equipe — a Solara grava a passagem de plantão ou a beira-leito e devolve a evolução já organizada por sistema. Veja como em solara.doctor.