Modelo de anamnese em UTI: roteiro de admissão
Paciente admitido em UTI raramente responde à anamnese como no ambulatório: está sedado, intubado, confuso ou hemodinamicamente instável. O roteiro abaixo é para admissão em terapia intensiva — rápido de preencher, com espaço reservado para fontes indiretas de informação e para os dados que mudam a conduta da equipe nas primeiras horas.
Por que a anamnese de admissão em UTI é diferente
- Tempo é curto. As primeiras horas concentram decisões críticas; o roteiro precisa caber no tempo real disponível à beira do leito.
- A fonte muda. Boa parte da história vem de acompanhante, prontuário prévio, cartela de medicamentos ou equipe que transferiu o paciente — não do próprio paciente.
- O foco é reserva fisiológica, não diagnóstico completo. Comorbidades, função de órgãos e uso crônico de medicações pesam mais do que uma revisão de sistemas exaustiva.
- O funcionamento de UTIs e UCIs no Brasil segue critérios estruturais e de equipe definidos pelo CFM — vale ter isso em mente ao documentar a admissão.
Roteiro para copiar
ADMISSÃO EM UTI/CTI
Data/hora da admissão: [DATA E HORA]
Origem: [PS / ENFERMARIA / OUTRA UTI / TRANSFERÊNCIA EXTERNA]
Fonte da história: [PACIENTE / ACOMPANHANTE / PRONTUÁRIO PRÉVIO / EQUIPE DE ORIGEM]
MOTIVO DA ADMISSÃO
[Descrição objetiva do quadro que motivou a internação em UTI]
ANTECEDENTES RELEVANTES
Comorbidades: [LISTA]
Cirurgias prévias: [LISTA]
Medicações em uso: [LISTA COM DOSE E HORÁRIO DA ÚLTIMA TOMADA]
Alergias: [LISTA OU "NEGA"]
STATUS FUNCIONAL PRÉVIO
Independência para AVDs: [DESCRIÇÃO]
Uso prévio de suporte ventilatório/dialítico: [SIM/NÃO — DETALHAR]
EXAME NA ADMISSÃO POR SISTEMA
Via aérea/ventilação: [ACHADOS]
Hemodinâmica: [PA, FC, PERFUSÃO, USO DE VASOATIVOS]
Neurológico: [ESCALA DE COMA DE GLASGOW, SEDAÇÃO]
Renal/metabólico: [DIURESE, FUNÇÃO RENAL PRÉVIA]
Outros achados relevantes: [DESCRIÇÃO]
ESCORES DE GRAVIDADE
SOFA na admissão: [VALOR] — calculado em [DATA/HORA]
APACHE II (se protocolo da unidade exigir): [VALOR]
PLANO INICIAL DA EQUIPE
[RESUMO DAS PRIMEIRAS CONDUTAS DEFINIDAS EM EQUIPE]
RESPONSÁVEL PELO REGISTRO
[NOME, CRM]
De onde vem a informação quando o paciente não fala
- Familiar ou acompanhante presente
- Serviço que transferiu o paciente (relatório de transferência, ficha de atendimento pré-hospitalar)
- Prontuário eletrônico prévio, se houver
- Cartela de medicamentos ou receitas trazidas pela família
- Contato telefônico com a unidade de origem
Registre sempre a fonte no documento. Isso protege juridicamente e ajuda o próximo plantonista a avaliar a confiabilidade do dado.
Escores de gravidade: o que registrar, não como calcular
A admissão costuma exigir o registro formal de escores como SOFA ou APACHE II nas primeiras 24 horas, conforme protocolo da unidade. O papel do roteiro aqui é reservar o campo para o valor e a data/hora do cálculo — o cálculo em si segue o protocolo local e a calculadora validada da instituição, não é conteúdo deste modelo.
Erros que atrasam a documentação
- Não registrar a fonte da informação — depois ninguém sabe de onde veio o dado.
- Deixar antecedentes "a confirmar" sem prazo de atualização.
- Duplicar na admissão campos que já pertencem à evolução diária de UTI.
- Omitir hora exata da admissão e da instabilidade inicial — dado que auditoria e perícia costumam pedir depois.
Perguntas frequentes
Anamnese de admissão substitui a evolução diária de UTI?
Não. A anamnese registra o quadro na entrada; a evolução diária (veja o modelo de evolução em UTI) acompanha a resposta ao tratamento dia a dia.
Preciso repetir a anamnese se o paciente vier transferido de outra UTI?
Não do zero — atualize o roteiro com os dados da transferência e cite a unidade de origem como fonte, mas confira pessoalmente os itens críticos (via aérea, hemodinâmica, alergias).
O modelo serve para UTI pediátrica?
A estrutura geral se aplica, mas ajuste antecedentes perinatais e parâmetros de referência — vale cruzar com o modelo de anamnese pediátrica.
Preencher esse roteiro à mão, no meio de uma admissão instável, é onde a documentação mais atrasa. A Solara grava a conversa com o acompanhante ou a passagem de caso e organiza a anamnese no formato da sua unidade.