Modelo de anamnese em neonatologia: roteiro completo
A anamnese neonatal não começa com "queixa principal" — começa na história da mãe e do parto, porque é ali que estão os fatores de risco do recém-nascido. Este roteiro cobre o que precisa constar nas primeiras horas de vida, do pré-natal às triagens obrigatórias.
Diferença para a anamnese pediátrica comum
Na neonatologia, o paciente não tem história prévia própria: tudo que existe até o nascimento é história materna e gestacional. Por isso o roteiro é estruturado em blocos diferentes do modelo de anamnese em pediatria — aqui o peso recai sobre pré-natal, parto e adaptação à vida extrauterina, não sobre desenvolvimento e vacinação.
História materna e gestacional
- Idade materna, paridade (gesta/para/aborto), número de consultas de pré-natal
- Intercorrências na gestação: hipertensão, diabetes gestacional, infecções, sangramentos
- Sorologias: HIV, sífilis, hepatite B, toxoplasmose, rubéola
- Status para estreptococo do grupo B (GBS) e profilaxia intraparto, se indicada
- Tipagem sanguínea e Rh da mãe, uso de imunoglobulina anti-D se aplicável
- Uso de medicações, drogas lícitas/ilícitas, tabagismo na gestação
História do parto
- Tipo de parto (vaginal ou cesárea) e indicação, se cesárea
- Idade gestacional ao nascer (por DUM e/ou ultrassom precoce)
- Tempo de bolsa rota, características do líquido amniótico
- Apresentação fetal, uso de fórceps/vácuo-extrator
- Intercorrências: sofrimento fetal agudo, circular de cordão, distócia de ombro
Dados de nascimento
- Peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascer, classificados por idade gestacional
- Índice de Apgar no 1º, 5º e, se persistir baixo, 10º minuto
- Necessidade de manobras de reanimação (aspiração, ventilação, massagem, adrenalina)
- Necessidade de admissão em UTI/UCI neonatal e motivo
Triagens neonatais obrigatórias
Registrar na anamnese se cada triagem foi realizada, quando e o resultado (ou pendência):
| Triagem | Janela recomendada | O que rastreia |
|---|---|---|
| Teste do pezinho | A partir de 48h de vida | Doenças metabólicas, genéticas e endócrinas (ex.: hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria) |
| Teste da orelhinha | Antes da alta, idealmente nas primeiras 48h | Perda auditiva congênita (obrigatório pela Lei Federal 12.303/2010) |
| Teste do olhinho | Antes da alta hospitalar | Catarata congênita, glaucoma congênito, retinoblastoma |
| Teste do coraçãozinho | Entre 24 e 48h de vida | Cardiopatias congênitas críticas, por oximetria de pulso |
| Teste da linguinha | Ainda na maternidade | Anquiloglossia (freio lingual curto) |
Exame físico do recém-nascido
- Estado geral, coloração, tônus e atividade espontânea
- Ausculta cardíaca e pulmonar, pulsos periféricos
- Fontanelas, suturas cranianas, presença de céfalo-hematoma ou bossa
- Abdome: cicatriz umbilical, número de vasos no cordão (2 artérias + 1 veia)
- Genitália, ânus pérvio, quadris (manobras de Ortolani/Barlow)
- Reflexos primitivos: sucção, preensão palmar/plantar, Moro
Modelo pronto para copiar
ANAMNESE NEONATAL
Identificação: [nome/identificação da mãe], RN de [nome ou "RN de (mãe)"]
Data e hora do nascimento: [DATA] [HORA]
HISTÓRIA MATERNA
Idade materna: [X] anos | G[X]P[X]A[X]
Pré-natal: [Nº] consultas | Intercorrências: [DESCREVER OU "nega"]
Sorologias: HIV [ ] Sífilis [ ] Hep B [ ] Toxoplasmose [ ] Rubéola [ ]
GBS: [positivo/negativo/não realizado] | Profilaxia intraparto: [sim/não]
Tipagem sanguínea materna: [ ] Rh: [ ]
HISTÓRIA DO PARTO
Tipo de parto: [vaginal/cesárea] | Indicação: [SE CESÁREA]
Idade gestacional: [X] semanas e [X] dias (por [DUM/USG])
Bolsa rota: [tempo] | Líquido amniótico: [claro/meconial/outro]
Intercorrências: [DESCREVER OU "nega"]
DADOS DE NASCIMENTO
Peso: [X]g | Comprimento: [X]cm | PC: [X]cm
Apgar: [X]/[X] (1º/5º min) [ /X no 10º min, se aplicável]
Reanimação: [nenhuma/descrever manobras]
Destino: [alojamento conjunto/UTI neonatal] Motivo: [SE UTI]
TRIAGENS
Pezinho: [feito em .../pendente] | Orelhinha: [ ] | Olhinho: [ ]
Coraçãozinho: [ ] | Linguinha: [ ]
EXAME FÍSICO
Estado geral: [ ] | ACV: [ ] | AR: [ ] | Abdome: [ ]
Quadris (Ortolani/Barlow): [ ] | Genitália/ânus: [ ]
Reflexos primitivos: [presentes/ausentes — especificar]
CONDUTA
[PLANO INICIAL]
Perguntas frequentes
A anamnese neonatal substitui a anamnese pediátrica de rotina?
Não. Ela é o documento de admissão do recém-nascido, feito nas primeiras horas de vida. As consultas de puericultura seguintes usam o modelo de anamnese pediátrica e o histórico neonatal só é revisitado como antecedente.
O que fazer se o teste do coraçãozinho vier alterado?
Repetir a oximetria de pulso após 1 hora antes de considerar positivo, e encaminhar para avaliação cardiológica e ecocardiograma se a alteração persistir — o roteiro de anamnese deve registrar as duas medidas e a conduta tomada.
Como registrar rapidamente esses dados sem atrasar a rotina da maternidade?
É exatamente o gargalo: muita informação estruturada em pouco tempo entre um parto e outro. A Solara grava o relato da equipe durante a admissão do RN e organiza a anamnese neonatal nesse formato, deixando o pediatra livre para o exame físico.