Modelo de anamnese em pediatria: roteiro com história perinatal

A anamnese pediátrica tem itens que não existem na consulta do adulto: história gestacional e perinatal, marcos do desenvolvimento, esquema vacinal e alimentação. E quase nunca é o paciente quem responde — é o acompanhante. Abaixo está um roteiro completo para copiar e adaptar à sua rotina, seguido das particularidades por faixa etária.

O que muda na anamnese da criança

Três pontos diferenciam a coleta pediátrica:

• Fonte da informação. Registre quem acompanha e o grau de confiabilidade do relato ("mãe, relato fidedigno").
• Linha do tempo do desenvolvimento. Gestação, parto, período neonatal e marcos motores/linguagem entram como história, não como detalhe.
• Dados objetivos de crescimento. Peso, estatura, perímetro cefálico e a posição nas curvas (percentil ou escore-z) fazem parte do exame, não são opcionais.

Modelo de anamnese pediátrica para copiar

IDENTIFICAÇÃO
Nome: [NOME]   Idade: [ANOS/MESES]   Sexo: [SEXO]
Acompanhante e vínculo: [NOME / PARENTESCO]
Confiabilidade do relato: [boa / parcial]

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
[Nas palavras do acompanhante + tempo]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Início, evolução, sintomas associados, febre (pico e padrão),
aceitação alimentar, diurese e evacuações, sono, atividade/irritabilidade.
Medicações já usadas neste episódio: [QUAIS / DOSES / RESPOSTA]

HISTÓRIA GESTACIONAL E PERINATAL
Pré-natal: [nº consultas / intercorrências / sorologias]
Idade gestacional ao nascer: [SEMANAS]
Tipo de parto: [vaginal / cesárea]   Motivo, se cesárea: [   ]
Peso ao nascer: [g]   Apgar: [1'/5']
Intercorrências neonatais: [icterícia / UTI neo / outras]

ALIMENTAÇÃO
Aleitamento materno: [exclusivo até ___ / misto / fórmula]
Introdução alimentar: [idade e como foi]
Alimentação atual: [descrição de um dia habitual]

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Sustentou cabeça: [   ]   Sentou: [   ]   Andou: [   ]
Primeiras palavras / frases: [   ]
Desempenho escolar, se aplicável: [   ]

IMUNIZAÇÃO
Esquema do calendário: [em dia / atrasado — quais faltam]
Carteira de vacinação conferida: [sim / não]

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças prévias, internações, cirurgias, alergias [medicamentos/alimentos]

HISTÓRIA FAMILIAR
Consanguinidade, doenças relevantes em pais e irmãos, óbitos precoces.

CONDIÇÕES DE VIDA
Moradia, saneamento, tabagismo no domicílio, quem cuida da criança,
frequenta creche/escola: [   ]

EXAME FÍSICO
Estado geral, hidratação, perfusão.
Antropometria: peso [ ] / estatura [ ] / PC [ ] — percentil/escore-z [ ]
Sinais vitais: FC [ ]  FR [ ]  Tax [ ]  SatO2 [ ]
Segmentar: [pele, ACV, AR, abdome, otoscopia/oroscopia, neuro]

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
1. [   ]   2. [   ]

CONDUTA
[Orientações, exames, retorno, sinais de alarme orientados ao acompanhante]

Particularidades por faixa etária

Faixa	Foque em
RN (0–28 dias)	Perinatal, icterícia, coto umbilical, perda ponderal, triagens neonatais
Lactente (1–24 meses)	Aleitamento, introdução alimentar, marcos motores, vacinas
Pré-escolar (2–5 anos)	Linguagem, sono, comportamento, controle esfincteriano
Escolar (6–10 anos)	Desempenho escolar, hábitos alimentares, atividade física
Adolescente	Puberdade (Tanner), privacidade da consulta, saúde mental, risco

No atendimento do adolescente, reserve um momento a sós: parte da história só aparece sem o responsável na sala. Registre que a orientação foi dada e o consentimento para a abordagem.

Sinais de alarme que sempre entram na conduta

Documente que você orientou os sinais de retorno imediato — é proteção assistencial e jurídica. Em quadros febris e infecciosos: recusa alimentar persistente, prostração, dificuldade respiratória, vômitos incoercíveis, redução da diurese, manchas na pele que não somem à digitopressão.

Perguntas frequentes

A anamnese pediátrica precisa de toda a história perinatal sempre?

Na primeira consulta ou em puericultura, sim — é a base. Em retornos de um episódio agudo já conhecido, basta referenciar ("antecedentes em prontuário de [DATA]") e focar na doença atual.

Como registrar quando o relato do acompanhante é duvidoso?

Anote a fonte e a limitação de forma objetiva ("avó, relato impreciso quanto a datas"). Não interprete intenção; descreva o que observou.

Onde lanço peso e estatura?

No exame físico, sempre com a posição na curva de crescimento (percentil ou escore-z da OMS). O valor isolado diz pouco; a tendência ao longo do tempo é o que importa.

Preencher esse roteiro à mão consome boa parte da consulta. A Solara grava o atendimento e devolve a anamnese já estruturada para você revisar — veja como funciona. Adapte o modelo ao seu serviço e mantenha os campos de desenvolvimento e imunização sempre visíveis: são eles que sustentam a boa pediatria.