Modelo de avaliação pré-operatória: roteiro de documentação
A avaliação pré-operatória precisa deixar registrado, de forma legível para cirurgião e anestesiologista, o que se sabe do paciente, quais exames foram considerados, qual risco foi estimado e o que ainda está pendente. Este modelo organiza o registro; a decisão clínica e a escolha de exames seguem o seu julgamento e as diretrizes da sua sociedade de especialidade.
O que o registro precisa conter
Um parecer pré-operatório útil responde quatro perguntas:
- Quem é o paciente e qual cirurgia está prevista (porte, urgência, anestesia planejada)?
- Quais condições, medicamentos em uso e alergias podem alterar o perioperatório?
- Quais exames e escalas foram considerados, com data e resultado?
- Qual a conclusão registrada e quais pendências restam, com responsável?
Evite a frase solta "liberado para cirurgia". Sem contexto, ela vira a única linha lida e a primeira questionada. Registre a conclusão com as condições e a data.
Modelo para copiar
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Paciente: [NOME COMPLETO] Nascimento: [DD/MM/AAAA]
Data da avaliação: [DD/MM/AAAA]
Solicitante: [CIRURGIÃO / CRM] Avaliador: [NOME / CRM]
CIRURGIA PROPOSTA: [PROCEDIMENTO] Data prevista: [DD/MM/AAAA]
Porte: [PEQUENO / MÉDIO / GRANDE] Caráter: [ELETIVA / URGÊNCIA]
Anestesia prevista: [TIPO]
HISTÓRIA
Motivo da cirurgia: [RESUMO]
Comorbidades: [LISTA, COM TEMPO DE DOENÇA E CONTROLE REFERIDO]
Cirurgias e anestesias prévias / complicações: [DESCREVER]
Capacidade funcional referida: [DESCREVER, ex.: escadas, caminhada]
Tabagismo / etilismo / outras substâncias: [DESCREVER]
Alergias (medicamentos, látex, contrastes): [DESCREVER]
Medicamentos em uso (dose e horário): [LISTA]
Antecedentes familiares relevantes (ex.: reação anestésica): [DESCREVER]
EXAME FÍSICO
PA [VALOR] FC [VALOR] SpO2 [VALOR] Peso [VALOR] Altura [VALOR] IMC [VALOR]
Via aérea: [ACHADOS]
Cardiovascular: [ACHADOS] Respiratório: [ACHADOS]
Abdome / extremidades / outros: [ACHADOS]
EXAMES CONSIDERADOS
| Exame | Data | Resultado |
| [EXAME] | [DATA] | [RESULTADO] |
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO REGISTRADA
Escala/índice utilizado: [NOME DA ESCALA] Resultado: [VALOR]
ASA (se atribuído por quem avalia): [CLASSE]
CONCLUSÃO
[Ex.: Sem contraindicação clínica identificada para o procedimento proposto, nas condições descritas / Avaliação condicionada a: ...]
PENDÊNCIAS E CONDUTAS PERIOPERATÓRIAS DEFINIDAS
- [PENDÊNCIA] — responsável: [NOME] — prazo: [DATA]
- Orientações sobre medicamentos de uso contínuo: [REGISTRAR O QUE FOI ORIENTADO]
Validade desta avaliação: [PRAZO CONFORME PROTOCOLO DO SERVIÇO]
Assinatura e CRM: [AVALIADOR]
Erros de documentação mais frequentes
| Erro | Consequência | Correção |
|---|---|---|
| Exame citado sem data | Ninguém sabe se ainda vale | Sempre data e resultado |
| Medicamentos sem dose | Dúvida na véspera da cirurgia | Liste dose e horário |
| Conclusão sem condições | Liberação lida como incondicional | Escreva o "desde que" |
| Pendência sem responsável | Cirurgia atrasa ou ocorre com lacuna | Nome e prazo para cada item |
| Avaliação antiga reaproveitada | Estado clínico mudou | Registre a validade adotada pelo serviço |
Perguntas frequentes
A avaliação pré-operatória substitui a consulta pré-anestésica?
Não. Ela subsidia a equipe cirúrgica e a anestésica, mas a avaliação pré-anestésica é feita pelo anestesiologista e tem registro próprio.
Preciso registrar a escala de risco usada?
Registrar qual escala e qual resultado torna o raciocínio auditável. Qual escala adotar depende da cirurgia, do paciente e das diretrizes da sua especialidade.
Quanto tempo vale a avaliação?
Não há um prazo único que sirva a todos os serviços. Siga o protocolo do hospital ou da clínica e escreva o prazo adotado no próprio documento.
Se você fala o histórico durante a consulta, a Solara pode gravar o atendimento e montar o rascunho neste formato para você revisar.