Modelo de evolução em cardiologia: SOAP de retorno para copiar

A evolução cardiológica de retorno precisa deixar claro como estão sintomas, pressão, exames e adesão em relação à última consulta. Segue um SOAP pronto para copiar, com campos que facilitam comparar retornos.

O que registrar no retorno cardiológico

O paciente crônico volta várias vezes, e o prontuário vira uma série temporal. Por isso, vale padronizar:

• Sintomas cardinais: dor torácica, dispneia (com classe funcional nomeada), palpitações, síncope ou pré-síncope, edema.
• Medidas seriadas: PA, FC, peso e, quando houver, MAPA ou MRPA com data.
• Exames com data e valor: perfil lipídico, creatinina, eletrólitos, ECG, ecocardiograma. Registre o valor, não só "normal".
• Adesão e tolerância: o paciente toma o que foi prescrito? Há efeito adverso relatado?
• Fatores de risco: tabagismo, atividade física, sono, álcool, peso.

Para a primeira consulta, use o roteiro de anamnese da especialidade. Para o retorno de qualquer especialidade, veja também o modelo de evolução de retorno ambulatorial.

Modelo de evolução em cardiologia (SOAP)

EVOLUÇÃO CARDIOLÓGICA — RETORNO
Paciente: [NOME]    Data: [DD/MM/AAAA]
Diagnósticos de base: [LISTA]
Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Motivo do retorno: [TEXTO]
Intercorrências desde o último retorno (PS, internação, mudança de medicação por outro médico): [TEXTO]
Dor torácica: [AUSENTE / PRESENTE — CARACTERÍSTICAS]
Dispneia: [AUSENTE / PRESENTE] — classe funcional (escala: [NOME]): [CLASSE]
Palpitações / síncope / pré-síncope: [TEXTO]
Edema / ortopneia / dispneia paroxística noturna: [TEXTO]
Adesão aos medicamentos: [BOA / PARCIAL / RUIM] — motivo: [TEXTO]
Efeitos adversos referidos: [TEXTO]
Hábitos (tabagismo, álcool, atividade física, dieta): [TEXTO]

O — OBJETIVO
PA: [VALOR] (braço [D/E], posição [SENTADO])   FC: [VALOR]   SatO2: [VALOR]
Peso: [kg] (anterior: [kg])   IMC: [VALOR]
Ausculta cardíaca: [TEXTO]
Ausculta pulmonar: [TEXTO]
Jugulares / hepatomegalia / edema: [TEXTO]
Pulsos periféricos: [TEXTO]
ECG de hoje (se realizado): [TEXTO]
Exames novos:
  Lipídios ([DATA]): [VALORES]
  Creatinina / eletrólitos ([DATA]): [VALORES]
  Ecocardiograma ([DATA]): [PRINCIPAIS ACHADOS]
  Outros: [TEXTO]

A — AVALIAÇÃO
1. [DIAGNÓSTICO] — [CONTROLADO / PARCIALMENTE CONTROLADO / DESCOMPENSADO]
2. [DIAGNÓSTICO] — [SITUAÇÃO]
Risco cardiovascular (escore utilizado: [NOME]): [RESULTADO]
Metas terapêuticas pactuadas: [TEXTO]

P — PLANO
Ajustes de tratamento e justificativa: [TEXTO]
Exames solicitados: [LISTA]
Orientações sobre hábitos registradas: [TEXTO]
Sinais de alerta explicados ao paciente: [SIM / NÃO]
Encaminhamentos: [LISTA]
Retorno em: [PRAZO]

Como tornar a evolução útil de verdade

1. Escreva valores, não adjetivos. "PA 138/86" informa. "PA controlada" não.
2. Nomeie a escala de classe funcional. O número só tem sentido com a escala.
3. Registre o motivo de cada mudança de conduta. Isso protege você e orienta o próximo atendimento.
4. Anote quando o paciente discorda ou não adere, sem julgamento. É informação clínica.

Perguntas frequentes

Posso copiar a evolução anterior e só atualizar?

Copiar sem revisar é um risco: informações antigas podem permanecer como se fossem de hoje. Use o texto anterior como base, mas confirme cada campo na consulta de hoje.

Preciso registrar o ECG no prontuário todo retorno?

Registre quando for feito, com data e leitura. Se o laudo é de outro serviço, anexe e resuma o achado relevante.

Esse modelo serve para insuficiência cardíaca e hipertensão?

Serve como base para ambos. Acrescente campos específicos da sua rotina, como peso seco, congestão e metas de PA domiciliar. O modelo documenta o atendimento e não define a conduta, que segue a diretriz que você adota.

Se digitar esses campos em todo retorno pesa na sua agenda, a Solara transcreve a consulta e organiza o conteúdo na estrutura SOAP para você revisar.