Modelo de evolução geriátrica: SOAP com funcionalidade

A evolução do idoso em retorno precisa mostrar o que mudou desde a última consulta: funcionalidade, cognição, quedas, medicamentos e rede de apoio. Abaixo está um SOAP adaptado à geriatria, pronto para copiar e preencher.

O que diferencia a evolução geriátrica

No adulto jovem, a evolução gira em torno da queixa. No idoso, a queixa é só uma parte do quadro. O prontuário precisa registrar a trajetória:

• Funcionalidade: mudança em atividades básicas (banho, vestir-se, alimentar-se, continência) e instrumentais (finanças, medicamentos, telefone, compras).
• Cognição e humor: piora percebida pelo paciente ou pelo acompanhante, com a data aproximada de início.
• Quedas e mobilidade: número de quedas desde o último retorno e circunstâncias.
• Polifarmácia: o que foi iniciado, suspenso ou trocado, e por quem.
• Quem informa: muitas vezes é o acompanhante. Registre quem é e qual a relação com o paciente.

Para a primeira consulta, use a anamnese em geriatria. A evolução parte dela e registra só o delta.

Modelo de evolução geriátrica (SOAP)

EVOLUÇÃO GERIÁTRICA — RETORNO
Paciente: [NOME]    Data: [DD/MM/AAAA]
Informante: [PACIENTE / FAMILIAR — PARENTESCO]
Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Queixa principal / motivo do retorno: [TEXTO]
Intercorrências desde o último retorno (internação, PS, queda): [TEXTO]
Funcionalidade: AVD básicas [INDEPENDENTE / PARCIAL / DEPENDENTE]
                AVD instrumentais [INDEPENDENTE / PARCIAL / DEPENDENTE]
                Mudança em relação ao retorno anterior: [IGUAL / MELHOR / PIOR]
Quedas no período: [NÚMERO] — circunstância: [TEXTO]
Memória / comportamento (relato): [TEXTO]
Humor / sono / apetite: [TEXTO]
Continência urinária e fecal: [TEXTO]
Adesão e tolerância aos medicamentos: [TEXTO]

O — OBJETIVO
PA sentado: [VALOR]  PA em pé (1 e 3 min): [VALOR]  FC: [VALOR]
Peso: [kg]  (anterior: [kg])  IMC: [VALOR]
Exame físico dirigido: [TEXTO]
Marcha / equilíbrio (teste utilizado): [NOME DO TESTE] — [RESULTADO]
Cognição (instrumento aplicado hoje): [NOME] — [PONTUAÇÃO]
Humor (instrumento aplicado hoje): [NOME] — [PONTUAÇÃO]
Exames novos: [RESULTADOS E DATAS]

A — AVALIAÇÃO
Problemas ativos e situação de cada um (estável / descompensado / resolvido):
1. [PROBLEMA] — [SITUAÇÃO]
2. [PROBLEMA] — [SITUAÇÃO]
Síndromes geriátricas em acompanhamento: [QUEDAS / DELIRIUM / INCONTINÊNCIA / OUTRAS]
Risco de iatrogenia / medicamentos potencialmente inapropriados: [TEXTO]

P — PLANO
Condutas e ajustes, com justificativa: [TEXTO]
Revisão da lista de medicamentos realizada: [SIM / NÃO]
Exames solicitados: [LISTA]
Encaminhamentos / equipe multiprofissional: [LISTA]
Orientações a paciente e cuidador registradas: [TEXTO]
Diretivas antecipadas / preferências do paciente discutidas: [SIM / NÃO / NÃO APLICÁVEL]
Retorno em: [PRAZO]

Como preencher sem inflar o prontuário

1. Compare, não repita. Escreva "marcha igual à anterior" em vez de redescrever tudo.
2. Nomeie o instrumento. "Cognição: [NOME DO TESTE] — [PONTUAÇÃO]" permite comparar nas próximas consultas. Escreva só "sem alterações cognitivas" e o dado fica sem valor longitudinal.
3. Registre a justificativa de cada ajuste. Quem abrir o prontuário depois precisa entender por que um medicamento foi retirado.
4. Identifique o informante. Em idosos com déficit cognitivo, a fonte da história muda o peso da informação.

Perguntas frequentes

Preciso aplicar escalas cognitivas em todo retorno?

Não há obrigação de aplicar em toda consulta. A decisão depende da queixa, da suspeita clínica e do intervalo desde a última aplicação. O que importa é registrar qual instrumento foi usado e a pontuação, quando aplicado, para permitir comparação.

Posso usar o mesmo modelo para idoso institucionalizado?

Com adaptações. Inclua a fonte da informação (equipe da instituição), registros de enfermagem do período e eventos agudos. Para internados, veja também o modelo de evolução de enfermaria.

Onde registro a conversa sobre preferências de cuidado?

No plano, em campo próprio, com data e quem estava presente. Para orientações éticas sobre documentação e fim de vida, consulte o portal do CFM.

Se você quer reduzir o tempo digitando esses campos, a Solara transcreve a consulta e organiza o texto na estrutura SOAP para você revisar e assinar.