Modelo de evolução em fisiatria: SOAP funcional de retorno

A evolução em fisiatria gira em torno de função: o que o paciente consegue fazer hoje comparado com a última consulta e com a meta de reabilitação. O modelo abaixo usa SOAP e adiciona um bloco de metas funcionais, que é o que diferencia um retorno fisiátrico de um retorno ortopédico ou clínico.

O que a evolução fisiátrica precisa mostrar

• Meta funcional definida e datada. Por exemplo, "caminhar [DISTÂNCIA] com [AUXÍLIO]" ou "transferir-se da cama para a cadeira com supervisão". Sem meta, não há como dizer se houve progresso.
• Medida funcional comparável. Use a escala que o seu serviço adota (Barthel, MIF, entre outras) sempre com data e valor anterior.
• Dor e limitação. Intensidade, localização e o que a dor impede de fazer.
• Adesão e resposta ao programa. Frequência das sessões, exercícios domiciliares, órteses e dispositivos de auxílio em uso.
• Exame físico funcional. Amplitude de movimento, força, tônus, marcha, equilíbrio, conforme o caso.

Modelo de evolução em fisiatria (SOAP)

EVOLUÇÃO AMBULATORIAL — FISIATRIA
Data: [DATA]   Paciente: [NOME]   Retorno nº: [Nº]
Diagnóstico / condição incapacitante: [TEXTO]
Início do programa de reabilitação: [DATA]   Sessões realizadas: [Nº]

METAS FUNCIONAIS VIGENTES
 1. [META 1] — prazo [__] — status: [ATINGIDA / EM ANDAMENTO / NÃO ATINGIDA]
 2. [META 2] — prazo [__] — status: [__]

S — SUBJETIVO
Relato de evolução desde [DATA ÚLTIMA CONSULTA]: [MELHOR / IGUAL / PIOR]
Dor: [LOCAL] — EVA [__]/10 (anterior [__]); o que a dor limita: [TEXTO]
Atividades de vida diária: [O QUE FAZ SOZINHO / COM AJUDA]
Quedas ou eventos novos: [SIM/NÃO — DETALHAR]
Adesão ao programa: sessões [FREQUÊNCIA]; exercícios domiciliares [SIM/NÃO]
Órteses / dispositivos de auxílio: [LISTA E USO]
Medicações em uso: [LISTA]

O — OBJETIVO
Sinais vitais: PA [__] FC [__]
Inspeção / postura / marcha: [TEXTO]
Amplitude de movimento: [ARTICULAÇÃO — GRAUS] (anterior [__])
Força (graduação [ESCALA]): [GRUPO MUSCULAR — GRAU]
Tônus / espasticidade (escala [__]): [TEXTO]
Equilíbrio / transferências: [TEXTO]
Escala funcional [NOME]: [PONTUAÇÃO] em [DATA] (anterior [__] em [DATA])
Exames recentes: [TEXTO]

A — AVALIAÇÃO
[DIAGNÓSTICO FUNCIONAL] — [PROGRESSO ADEQUADO / PLATÔ / PIORA]
Barreiras à reabilitação: [DOR / ADESÃO / COMORBIDADE / ACESSO / OUTRA]
Metas: [MANTER / REVISAR — JUSTIFICAR]

P — PLANO
Programa de reabilitação: [MODALIDADES E FREQUÊNCIA DEFINIDAS PELA EQUIPE]
Ajustes de tratamento: [REGISTRAR CONDUTA DEFINIDA PELO MÉDICO]
Prescrição de órtese / dispositivo: [SE HOUVER]
Exames / encaminhamentos: [TEXTO]
Orientações ao paciente e cuidador: [TEXTO]
Nova avaliação funcional em: [PRAZO]
Assinatura / CRM: [NOME — CRM/UF]

Boas práticas de registro

1. Meta no topo. Quem abre o prontuário vê de imediato o que se persegue.
2. Mesmo instrumento, sempre. Trocar de escala a cada retorno impede comparação.
3. Escreva o "platô" quando existir. Reconhecer ausência de progresso justifica revisão do plano e protege o raciocínio clínico.
4. Envolva o cuidador. Em pacientes dependentes, registre quem foi orientado.

Perguntas frequentes

Qual escala funcional devo usar?

Não há uma única resposta. Use a que seu serviço ou a equipe de reabilitação já adota e mantenha a mesma ao longo do seguimento, sempre com data.

Preciso reescrever as metas em todo retorno?

Não. Mantenha o bloco de metas e atualize apenas o status e os prazos. Reescreva quando a meta for revisada, justificando a mudança na avaliação.

Posso usar este modelo para paciente internado em reabilitação?

Pode servir de base, mas a evolução hospitalar costuma ter outra frequência e participação de equipe. Adapte os campos de sessões e metas ao seu fluxo.

Menos digitação no retorno

Com a Solara, você conduz a consulta normalmente e a evolução em SOAP, com o bloco de metas, é gerada a partir da gravação para sua revisão.