Modelo de evolução ortopédica: retorno e pós-trauma

Equipe Solara · Atualizado em 13 de outubro de 2026

A evolução ortopédica precisa mostrar, de um retorno para o outro, três coisas: dor, função e achado de imagem. Quando o prontuário registra isso de forma comparável, ele sustenta o acompanhamento, o laudo para perícia e a justificativa de exames e procedimentos junto à operadora.

O que registrar sempre

Lado e segmento com precisão (direito/esquerdo, região anatômica). Erro de lateralidade é um dos registros mais custosos.
Dor com escala numérica e data, para comparar (escala EVA no prontuário).
Função: amplitude de movimento, força, marcha, uso de órteses ou muletas.
Imagem: tipo, data e achado relevante, não só "exame alterado".
Fase do tratamento: tempo desde o trauma ou desde o procedimento, quando houver.

Modelo copiável

EVOLUÇÃO ORTOPÉDICA — [RETORNO / PÓS-TRAUMA / PÓS-OPERATÓRIO TARDIO]
Paciente: [NOME] | Data/hora: [DD/MM/AAAA HH:MM]
Diagnóstico: [DIAGNÓSTICO] — lado: [DIREITO / ESQUERDO / BILATERAL]
CID-10: [CÓDIGO CONFERIDO]
Tempo de evolução: [__ semanas/meses desde trauma/procedimento em DD/MM/AAAA]

S — SUBJETIVO
Dor: [LOCAL], escala numérica [0–10] (anterior: [__] em [DATA])
Características e fatores de piora/melhora: [TEXTO]
Limitação funcional (marcha, trabalho, esporte, AVD): [TEXTO]
Uso de analgesia/órtese/fisioterapia referido: [TEXTO]
Intercorrências desde a última consulta (nova queda, edema, febre): [TEXTO]

O — OBJETIVO
Inspeção: [edema, equimose, deformidade, cicatriz]
Palpação: [pontos dolorosos]
Amplitude de movimento: [articulação]: ativa [__°] / passiva [__°]
Força: [grau por grupo muscular]
Testes especiais: [NOME DO TESTE]: [positivo / negativo]
Estabilidade e alinhamento: [achados]
Neurovascular distal: [pulsos, perfusão, sensibilidade, motricidade]
Marcha: [achados]
Ferida operatória (se aplicável): [aspecto]
Imagens: [TIPO] de [DATA]: [ACHADO RELEVANTE]

A — AVALIAÇÃO
[Evolução: melhora / estável / piora; consolidação ou resposta; hipótese revisada]

P — PLANO
Conduta definida pelo médico: [TEXTO]
Exames solicitados: [LISTA]
Reabilitação / encaminhamentos: [LISTA]
Restrições de carga ou atividade informadas ao paciente: [TEXTO]
Orientações e sinais de alerta explicados: [TEXTO]
Retorno: [PRAZO]

[NOME DO MÉDICO] | CRM-[UF] [NÚMERO] | RQE [NÚMERO]

Checklist antes de assinar

Lateralidade escrita por extenso no diagnóstico e na conduta?
Dor com escore e data anterior para comparação?
Exame neurovascular distal registrado?
Imagem citada com data e achado, não só "ver exame"?
Restrições e sinais de alerta consta como orientado?
CID conferido e coerente com o diagnóstico escrito?

Perguntas frequentes

Preciso descrever a imagem ou basta anexar o laudo?

Anexe o laudo e resuma o achado que muda sua conduta. O auditor e o perito leem a evolução, não o PACS.

Como documentar a piora sem que pareça falha do tratamento?

Descreva fatos: o que o paciente relata, o que o exame mostra e o que foi reavaliado. Prontuário factual protege mais do que prontuário otimista.

Esse modelo serve para o pós-operatório imediato?

Para o pós-operatório hospitalar, use o modelo de evolução pós-operatória, que tem campos de dreno, ferida e analgesia. Este aqui cobre o ambulatório.

Registro mais rápido

A Solara grava a consulta e monta a evolução com os campos do seu modelo, para você revisar amplitude, força e testes e assinar, em vez de digitar cada item.