Modelo de evolução pós-operatória: SOAP para o pós-cirúrgico

Equipe Solara · Atualizado em 21 de julho de 2026

A evolução pós-operatória tem um elemento que a evolução de enfermaria comum não tem: o contador de dia pós-operatório (PO), que organiza toda a leitura clínica — o que é esperado no PO1 é diferente do que se espera no PO5. Sem esse marcador explícito, quem reavalia o paciente perde a referência temporal da cirurgia.

O que muda na evolução pós-operatória

Dia de PO sempre no início: "PO1 de colecistectomia videolaparoscópica", por exemplo — ancora a leitura de qualquer outro profissional.
Drenos e sondas: tipo, débito nas últimas 24h, aspecto — item que não existe na evolução clínica padrão e que muda dia a dia.
Ferida operatória: aspecto do curativo, sinais de infecção (hiperemia, secreção, deiscência), data prevista de retirada de pontos/grampos.
Progressão funcional: dieta (zero, líquida, branda, geral), deambulação, eliminação de flatos/fezes, diurese — marcadores de recuperação que orientam alta.
Analgesia: resposta ao esquema prescrito, necessidade de resgate — item que pesa na decisão de manter ou trocar via de administração.

Estrutura SOAP aplicada ao pós-operatório

S (Subjetivo): queixa do paciente no momento — dor (escala), náusea, flatos, primeira diurese/evacuação. O (Objetivo): sinais vitais, exame físico dirigido ao sítio cirúrgico e ao sistema operado, débito de drenos, aspecto da ferida, resultados de exames do dia. A (Avaliação): PO em curso, evolução esperada ou não, intercorrências. P (Plano): manutenção ou ajuste de conduta, progressão de dieta/deambulação, previsão de alta ou retirada de dispositivos.

Modelo para copiar

EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA — PO[N] de [PROCEDIMENTO]
Data: [DATA] | Hora: [HORA]

S: [queixa atual, dor (0–10), náuseas/vômitos,
    flatos: SIM/NÃO, evacuação: SIM/NÃO, diurese: SIM/NÃO]

O: PA [VALOR] | FC [VALOR] | Tax [VALOR] | SpO2 [VALOR]
   Estado geral: [DESCRIÇÃO]
   Ferida operatória: [aspecto do curativo, sinais flogísticos]
   Dreno [TIPO]: débito 24h [VOLUME] mL, aspecto [DESCRIÇÃO]
   Ausculta/abdome/sítio específico: [ACHADOS]
   Exames do dia: [SE HOUVER]

A: PO[N] de [PROCEDIMENTO], evolução [esperada/com intercorrência: DESCREVER]

P: Dieta: [ZERO/LÍQUIDA/BRANDA/GERAL]
   Deambulação: [ORIENTADA/INICIADA/LIVRE]
   Analgesia: [manter/ajustar esquema]
   Dreno: [manter/retirar]
   Previsão: [manter internado / alta prevista para PO[N]]

Assinatura/CRM: [NOME] — CRM [NÚMERO]/[UF]

Perguntas frequentes

Preciso repetir o nome da cirurgia em toda evolução do internamento?

Sim, pelo menos de forma resumida ("PO3 de apendicectomia"). É o que permite que qualquer pessoa que abra o prontuário no meio da internação entenda o contexto sem precisar voltar à descrição cirúrgica.

A evolução pós-operatória substitui a nota de alta?

Não. A evolução documenta o dia a dia; o sumário de alta hospitalar é o documento que fecha a internação com resumo do caso, intercorrências e orientações — são complementares.

Como registrar quando não há intercorrência nenhuma?

Documente mesmo assim, de forma objetiva: "PO2 sem intercorrências, drenos com débito em queda, tolerando dieta branda, deambulando com auxílio." A ausência de intercorrência também é informação clínica e precisa constar no prontuário.

Evoluções de enfermaria cirúrgica costumam ser repetitivas em estrutura e mudar pouco de um dia para o outro — é exatamente esse padrão que a Solara aproveita para gerar o rascunho da evolução a partir do que você fala na beira do leito, deixando para você só a revisão final.