Modelo de anamnese em neurocirurgia: roteiro pré-operatório
A anamnese em neurocirurgia soma duas exigências que a anamnese clínica comum não tem: precisa justificar a indicação cirúrgica com clareza (o que motiva operar, e não só tratar) e precisa documentar o estado neurológico basal antes de qualquer intervenção, para que uma piora pós-operatória tenha um "antes" registrado para comparar. Abaixo, um roteiro para copiar e adaptar por indicação — tumor, hérnia discal, hidrocefalia, hematoma, TCE.
O que a anamnese neurocirúrgica precisa cobrir além do exame neurológico padrão
Três blocos separam esse registro do exame neurológico clínico:
- Indicação cirúrgica explícita: qual achado (clínico ou de imagem) motiva a cirurgia, e não apenas o diagnóstico. "Hérnia discal L4-L5 com déficit motor progressivo" justifica operar; "hérnia discal" sozinho, não.
- Uso de antiagregantes e anticoagulantes: por causa do risco hemorrágico intra e pós-operatório, é o primeiro item que decide se a data da cirurgia se mantém.
- Estado neurológico basal documentado com escala: a Escala de Coma de Glasgow (ECG) para nível de consciência, e força/sensibilidade por segmento quando há déficit focal — é a referência para medir qualquer mudança no pós-operatório imediato.
Roteiro de anamnese em neurocirurgia para copiar
ANAMNESE — NEUROCIRURGIA
Identificação: [nome] | [idade] | [sexo] | [profissão]
Indicação cirúrgica proposta:
[ex.: descompressão de hérnia discal L4-L5 por déficit motor progressivo]
Queixa principal e duração: [ ]
HMA:
- Início e evolução: [súbito / progressivo / em crises]
- Sintomas neurológicos associados: [cefaleia, náusea/vômito, déficit
motor ou sensitivo, alteração de fala, crise convulsiva, alteração
de consciência, alteração esfincteriana]
- Fatores de piora: [Valsalva, decúbito, esforço]
- Tratamento conservador já tentado e resposta: [ ]
Exames de imagem revisados:
[modalidade, data, achado relevante — anexar, não só citar]
ANTECEDENTES RELEVANTES PARA O ATO CIRÚRGICO
Anticoagulantes/antiagregantes em uso: [fármaco, dose, última tomada]
Suspensão orientada: [fármaco / data]
Coagulopatias ou histórico de sangramento: [descrição ou "nega"]
Cirurgias neurológicas prévias: [descrição ou "nega"]
Comorbidades: [HAS, DM, cardiopatia, DRC, neoplasia]
Alergias: [descrição ou "nega"]
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (basal)
Abertura ocular: [4-1] Resposta verbal: [5-1] Resposta motora: [6-1]
Total: [3-15]
EXAME NEUROLÓGICO FOCADO
Pares cranianos: [ ]
Força por segmento (MRC 0-5): [ ]
Sensibilidade: [ ]
Reflexos profundos (0-4+): [ ]
Sinais meníngeos: [ ]
Marcha: [ ]
Hipótese topográfica: [ ]
Risco cirúrgico (referir avaliação pré-anestésica): [ ]
Conduta / plano cirúrgico: [ ]
Escala de Coma de Glasgow: como registrar sem perder informação
Registrar só o total ("ECG 14") esconde qual componente mudou. Anote sempre os três valores separados:
| Componente | Pontuação |
|---|---|
| Abertura ocular | 4 espontânea · 3 ao chamado · 2 à dor · 1 ausente |
| Resposta verbal | 5 orientada · 4 confusa · 3 palavras inapropriadas · 2 sons incompreensíveis · 1 ausente |
| Resposta motora | 6 obedece comandos · 5 localiza dor · 4 retirada à dor · 3 flexão anormal · 2 extensão anormal · 1 ausente |
O total vai de 3 a 15. Uma queda de 2 pontos entre duas avaliações, mesmo sem sair da faixa "leve", já é achado que muda conduta — e só aparece se os três componentes foram registrados separadamente desde a primeira avaliação.
Perguntas frequentes
Preciso repetir o exame neurológico completo em cada evolução?
Não. Na anamnese inicial, registre completo. Nas evoluções seguintes, use o mesmo formato de forma dirigida — ECG, força e o que for pertinente à indicação — para manter a comparação possível com o basal.
Como documentar a suspensão de anticoagulante quando o paciente não seguiu a orientação?
Registre o que foi orientado, a data, e o relato do paciente sobre a adesão — mesmo que negativo. Essa informação muda a decisão de operar e precisa constar antes da cirurgia, não só na intercorrência.
A anamnese neurocirúrgica substitui a avaliação pré-anestésica?
Não. São complementares: a anamnese neurocirúrgica justifica a indicação e documenta o estado neurológico basal; a avaliação pré-anestésica classifica o risco do ato anestésico. Ambas compõem o prontuário pré-operatório.
Documentar esse roteiro completo à mão, entre revisar imagem e conversar com o paciente, é onde a consulta neurocirúrgica mais atrasa — a Solara grava o atendimento e devolve a anamnese estruturada para revisão, sem tirar o médico da conversa com o paciente.