Modelo de evolução em endocrinologia: SOAP de retorno

A evolução em endocrinologia precisa mostrar a trajetória: o que mudou desde o último retorno em peso, controle metabólico, adesão e exames. O modelo abaixo é um SOAP de retorno para copiar e adaptar ao seu serviço. Ele documenta o atendimento; não substitui o seu julgamento sobre conduta.

O que a evolução endócrina precisa registrar

Doença endócrina é crônica e comparativa. Quem lê o prontuário daqui a um ano (você, um colega, um perito, um auditor) quer ver a série, não só o dia de hoje. Por isso vale fixar alguns campos em toda consulta:

• Intervalo desde a última consulta e queixa que motivou o retorno.
• Medidas seriadas: peso, IMC, circunferência abdominal e pressão arterial, sempre com data.
• Exames com data de coleta, não de recebimento: glicemia de jejum, HbA1c, TSH e T4 livre, perfil lipídico, creatinina, conforme a condição acompanhada.
• Adesão e tolerância ao que foi prescrito anteriormente, nas palavras do paciente.
• Rastreio de complicações quando aplicável: exame dos pés, fundo de olho, albuminúria, com data do último realizado.
• Plano e prazo de retorno, para fechar o ciclo.

Registrar "sem queixas" e mais nada é a falha mais comum. Sem a série de medidas, a evolução vira texto solto.

Modelo de evolução (SOAP de retorno)

Copie o bloco e substitua os campos em [COLCHETES]:

EVOLUÇÃO — ENDOCRINOLOGIA (RETORNO)
Data: [DD/MM/AAAA]   Paciente: [NOME]   Prontuário: [Nº]
Diagnóstico(s) em acompanhamento: [EX.: DM2, HIPOTIREOIDISMO, OBESIDADE]
Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Motivo do retorno: [MOTIVO]
Interim: [INTERCORRÊNCIAS, INTERNAÇÕES, PS DESDE O ÚLTIMO RETORNO]
Sintomas relacionados à doença: [POLIÚRIA, POLIDIPSIA, FADIGA, PALPITAÇÕES, INTOLERÂNCIA AO FRIO/CALOR, OUTROS]
Hipoglicemias: [SIM/NÃO — FREQUÊNCIA, HORÁRIO, SINTOMAS]
Adesão à medicação: [REFERIDA PELO PACIENTE]
Alimentação e atividade física: [RELATO RESUMIDO]
Monitorização domiciliar: [GLICEMIAS CAPILARES / SENSOR — FAIXA E TENDÊNCIA RELATADAS]
Medicações em uso: [LISTA COM DOSE E POSOLOGIA CONFORME PRESCRIÇÃO VIGENTE]

O — OBJETIVO
PA: [__/__ mmHg]   FC: [__ bpm]
Peso: [__ kg] (anterior: [__ kg em DATA])   IMC: [__]
Circunferência abdominal: [__ cm]
Exame físico dirigido: [TIREOIDE À PALPAÇÃO, PELE, ACANTOSE, LIPODISTROFIA EM SÍTIOS DE INJEÇÃO, OUTROS ACHADOS]
Pés (se DM): [INSPEÇÃO, PULSOS, SENSIBILIDADE — ACHADOS]
Exames (com data de coleta):
  Glicemia de jejum: [__] em [DATA]
  HbA1c: [__%] em [DATA] (anterior: [__%] em [DATA])
  TSH / T4L: [__ / __] em [DATA]
  Perfil lipídico: [__] em [DATA]
  Creatinina / TFG estimada: [__] em [DATA]
  Albuminúria: [__] em [DATA]
Rastreios: fundo de olho em [DATA]; avaliação dos pés em [DATA]

A — AVALIAÇÃO
[PROBLEMA 1]: [ESTÁVEL / MELHORA / PIORA] em relação a [DATA]. [JUSTIFICATIVA COM OS DADOS ACIMA]
[PROBLEMA 2]: [...]
Fatores que atrapalham o controle: [ADESÃO, ACESSO, DIETA, OUTROS]

P — PLANO
Conduta medicamentosa: [MANTIDA / AJUSTADA — REGISTRAR O QUE FOI DECIDIDO E O MOTIVO]
Exames solicitados: [LISTA E PRAZO]
Orientações registradas: [TEMAS ABORDADOS NA CONSULTA]
Encaminhamentos: [OFTALMOLOGIA, NUTRIÇÃO, OUTROS]
Retorno em: [PRAZO] com [EXAMES]
Assinatura / CRM: [NOME — CRM-UF]

Como preencher sem inflar o texto

Compare, não repita. Em vez de reescrever o histórico, escreva "HbA1c [%] (anterior [%] em [DATA])". Uma linha comunica a tendência.

Registre o que foi decidido e por quê. A conduta, por si só, não protege ninguém; a justificativa ligada a um dado do dia, sim. "Dose mantida: HbA1c dentro da meta individualizada" é melhor que "mantido".

Marque o que não foi avaliado. Se os pés não foram examinados hoje, escreva "não examinado nesta consulta" em vez de deixar em branco. Campo vazio gera dúvida; campo declarado não.

Individualize metas. A meta de controle varia por paciente. Registre a meta que você definiu para aquele paciente, e não um número genérico copiado de outro prontuário.

Prontuário: o que a norma pede

O prontuário deve ser legível, datado, assinado e com identificação do médico. A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário e a obrigatoriedade de seu preenchimento; as normas atuais estão no portal do CFM. A guarda de prontuários digitalizados é tratada pela Lei nº 13.787/2018, disponível no portal do governo federal.

Perguntas frequentes

Preciso repetir todos os exames em toda evolução?

Não. Registre os exames relevantes ao problema do dia, sempre com data de coleta, e cite a data do último exame de rastreio das complicações. O que importa é que a série seja recuperável.

Posso usar o mesmo modelo para tireoide e para diabetes?

Pode usar o esqueleto SOAP e trocar os campos de "Objetivo". Para tireoide, priorize palpação, TSH e T4 livre; para diabetes, glicemias, HbA1c e rastreio de complicações. Mantenha um modelo por condição para evitar campos que ficam sempre vazios.

Como registrar orientações sem escrever um parágrafo?

Liste os temas abordados em uma linha ("hipoglicemia, rodízio de aplicação, alvo de glicemia"). O objetivo é provar que a orientação ocorreu, não transcrever a conversa.

Menos digitação nos retornos

Se você prefere conduzir o retorno olhando para o paciente, a Solara grava a consulta e gera a evolução estruturada para revisão e assinatura. Confira sempre o texto antes de assinar.