Modelo de evolução em gastroenterologia: SOAP de retorno

A evolução em gastroenterologia precisa mostrar a trajetória dos sintomas digestivos e o que os exames mostraram desde o último retorno. O modelo abaixo é um SOAP para copiar e adaptar ao seu serviço. Ele documenta o atendimento; não substitui o seu julgamento sobre conduta.

O que a evolução gastroenterológica precisa registrar

Doença digestiva crônica se acompanha por comparação. Alguns campos valem em toda consulta:

• Intervalo desde a última consulta e o motivo do retorno.
• Sintomas-guia com padrão atual: dor, pirose, disfagia, náuseas, hábito intestinal, sangramento.
• Sinais de alarme presentes ou ausentes, declarados explicitamente (perda de peso, sangramento, anemia, disfagia progressiva).
• Peso seriado, sempre com data.
• Exames com data: endoscopia, colonoscopia, ultrassonografia, exames laboratoriais, pesquisa de H. pylori quando houver.
• Plano e prazo de retorno.

Escrever "sem queixas" sem dizer quais sinais de alarme foram pesquisados é a falha mais frequente.

Modelo de evolução (SOAP de retorno)

Copie o bloco e substitua os campos em [COLCHETES]:

EVOLUÇÃO — GASTROENTEROLOGIA (RETORNO)
Data: [DD/MM/AAAA]   Paciente: [NOME]   Prontuário: [Nº]
Diagnóstico(s) em acompanhamento: [EX.: DRGE, DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL, HEPATOPATIA]
Última consulta: [DATA]

S — SUBJETIVO
Motivo do retorno: [MOTIVO]
Interim: [INTERCORRÊNCIAS, PS, INTERNAÇÕES DESDE O ÚLTIMO RETORNO]
Sintoma principal: [DESCRIÇÃO, FREQUÊNCIA, FATORES DE MELHORA/PIORA]
Pirose / regurgitação / disfagia: [SIM/NÃO — DESCRIÇÃO]
Náuseas / vômitos: [SIM/NÃO — DESCRIÇÃO]
Hábito intestinal: [FREQUÊNCIA, CONSISTÊNCIA — REFERIDAS]
Sangramento digestivo (hematêmese, melena, enterorragia): [SIM/NÃO]
Perda de peso involuntária: [SIM/NÃO — QUANTO E EM QUE PERÍODO]
Álcool / tabaco / AINEs: [USO REFERIDO]
Adesão à medicação: [REFERIDA PELA PACIENTE OU PELO PACIENTE]
Medicações em uso: [LISTA CONFORME PRESCRIÇÃO VIGENTE]

O — OBJETIVO
PA: [__/__ mmHg]   FC: [__ bpm]
Peso: [__ kg] (anterior: [__ kg em DATA])   IMC: [__]
Geral: [MUCOSAS, ICTERÍCIA, DESIDRATAÇÃO]
Abdome: [INSPEÇÃO, RUÍDOS, DOR À PALPAÇÃO E LOCAL, MASSAS, VISCEROMEGALIAS, ASCITE]
Exame não realizado nesta consulta: [LISTAR, SE HOUVER]
Exames (com data de coleta/realização):
  Endoscopia digestiva alta: [ACHADOS] em [DATA]
  Colonoscopia: [ACHADOS] em [DATA]
  Ultrassonografia de abdome: [ACHADOS] em [DATA]
  Hemograma / ferro / ferritina: [__] em [DATA]
  Provas hepáticas: [__] em [DATA]
  Outros (calprotectina, H. pylori, sorologias): [__] em [DATA]

A — AVALIAÇÃO
[PROBLEMA 1]: [ESTÁVEL / MELHORA / PIORA] em relação a [DATA]. [JUSTIFICATIVA COM OS DADOS ACIMA]
[PROBLEMA 2]: [...]
Sinais de alarme: [AUSENTES / PRESENTES — QUAIS]

P — PLANO
Conduta: [MANTIDA / AJUSTADA — REGISTRAR A DECISÃO E O MOTIVO]
Exames solicitados: [LISTA E PRAZO]
Orientações registradas: [TEMAS ABORDADOS NA CONSULTA]
Encaminhamentos: [CIRURGIA, NUTRIÇÃO, OUTROS]
Retorno em: [PRAZO] com [EXAMES]
Assinatura / CRM: [NOME — CRM-UF]

Como preencher sem inflar o texto

Declare os sinais de alarme. "Nega sangramento e perda de peso" em uma linha documenta uma pesquisa ativa; o silêncio não documenta nada.

Compare, não repita. Escreva "peso [__ kg] (anterior [__ kg] em [DATA])" em vez de reescrever o histórico.

Ligue a conduta a um dado. "Dose mantida: sintomas controlados e endoscopia de [DATA] sem alterações" é melhor que "mantido".

Marque o que não foi examinado. Se não houve exame abdominal detalhado, escreva isso.

Prontuário: o que a norma pede

O prontuário deve ser legível, datado, assinado e com identificação do médico. A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário e a obrigatoriedade de seu preenchimento; as normas vigentes estão no portal do CFM. A guarda de prontuários digitalizados é tratada pela Lei nº 13.787/2018, disponível no portal do governo federal.

Perguntas frequentes

Devo transcrever o laudo da endoscopia na evolução?

Não precisa. Registre os achados que mudam a conduta, a data e onde o laudo completo está anexado.

Como registrar escalas de atividade de doença?

Se você usa um escore no acompanhamento, anote o nome do escore, o valor e a data. Sem a série, o número isolado diz pouco.

Posso reutilizar este modelo para hepatologia?

Pode usar o esqueleto e trocar o bloco "Objetivo" por sinais de hepatopatia, provas hepáticas e imagem. Para pacientes cirróticos, vale manter um modelo próprio.

Menos digitação nos retornos

Se você prefere conduzir o retorno olhando para o paciente, a Solara grava a consulta, com consentimento, e gera a evolução estruturada para revisão e assinatura. Confira sempre o texto antes de assinar.